Prestación sanitaria, incentivación, eficiencia y ética

Eficiencia, incentivos, ética y prestación sanitaria son conceptos que en situaciones de crisis son difíciles de casar. Para hacerlo, hace falta un debate en profundidad de nuestro sistema sanitario actual.

Nos encontramos en un mundo en el que el proceso de cambio tecnológico en los sistemas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades es espléndido. “Pero eso nos lleva a decisiones muy difíciles y muy complicadas”. Así introdujo Ramón Gálvez, el Ciclo de Conferencias “Prestación sanitaria, incentivación, eficiencia y ética” organizadas por la Fundación Ciencias de la Salud y el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

Gálvez, Director Gerente del SESCAM en la fecha en la que se llevó a cabo el debate, se refirió al informe sobre coste de la salud del año 2010 de la OCDE: “en las cuatro tendencias básicas que señala, la cuarta es la agudización de los dilemas éticos y económicos sobre la mejor utilización de las tecnologías y de los recursos sanitarios”. Evidentemente, reconoció que decidir qué es lo correcto a la hora de utilizar una determinada técnica genómica, qué es lo correcto desde el punto de vista ético y qué es lo correcto desde el punto de vista de eficiencia son elementos de una importancia cada vez mayor y de una dificultad que precisan “de un debate de una profundidad extraordinaria”.

El profesional sanitario necesita a su alrededor elementos de reflexión que provengan de otros campos: evaluación económica, de calidad, de resultados, incluso con aspectos jurídicos y legales muy importantes. Pero, como reconoció Gálvez, en “nuestro país no tenemos nada similar”, aunque hay algunos intentos en el País Vasco y otras CC.AA.

Para Gálvez resulta sencillo decir que es ético utilizar eficientemente los recursos, “el problema es cómo pasar de la afirmación a utilizar instrumentos y metodología que sean el soporte para que eso sea posible. Y este es el mayor reto que tenemos las organizaciones sanitarias. Un reto de una importancia clave... pero extraordinariamente complicado”.

Adela Cortina se ha referido a la neuroética, dijo Gálvez. ¿Y por qué se habla de neuroética en el momento actual?, se preguntó. “Porque cada vez que conocemos más la estructura del cerebro humano y sabemos más cómo se almacena la información, cómo se toman las decisiones, estamos en un contexto en el que nos resulta, como en el tema de la física cuántica, que es fácil de definir y difícil de comprender”.

Apliquemos esto al campo de la prestación sanitaria, afirmó. “Necesitamos una información de carácter exhaustivo acerca de lo que hacemos, de los procedimientos diagnósticos, de los resultados… y sin embargo tenemos un sistema que evalúa poco. Sabemos, y nuestros profesionales de primaria lo saben, que el 35% de los tratamientos antibióticos que se usan en atención primaria están equivocados; son incorrectos. Es una cifra insoportable desde el punto de vista de una organización, pero sin embargo como no existe un sistema habitual de evaluación de resultados, se camina con cierta naturalidad sobre la base de un precipicio”.

Los profesionales sanitarios cada vez estamos más obligados a hacer una reflexión continuada sobre métodos, herramientas e instrumentos para el análisis de las prestaciones sanitarias. Si no, afirmó, “no podremos avanzar. Haremos una declaración, ética y eficiencia, que es algo muy importante, pero no pasaremos de ahí. Por lo tanto, las organizaciones sanitarias, los servicios de salud, tenemos una obligación, que es orientar a nuestras organizaciones hacia la calidad, a la excelencia y a la evaluación de resultados. De lo contrario, la seguridad clínica de nuestros ciudadanos está en grave riesgo”.

Compromiso con el estado del bienestar

Tenemos un compromiso: “orientar nuestras organizaciones hacia la evaluación, hacia la calidad y la excelencia”. Y tenemos además otro compromiso muy importante: la sostenibilidad. “Llevamos 30 años hablando de sostenibilidad, no es de ahora, no es un tema sobrevenido por la crisis financiera, es un tema que se plantea generalmente porque en el fondo se cuestiona algo que es clave, que es el estado de bienestar. El estado de bienestar es la base de la actuación de las comunidades autónomas”.

Por todo esto, señaló el director del SESCAM, debemos ser cuidadosos con las críticas que se hacen a este modelo. “Hay que hacer un esfuerzo por seguir manteniendo las bases de este sistema sanitario, que es un sistema que garantiza la igualdad, que es público y que es universal, elementos que consideramos imprescindibles para los ciudadanos”.

Ángel María Martín Fernández-Gallardo, Jefe de Área de Farmacia del SESCAM, introdujo la Mesa dedicada a la “Incentivación y Eficiencia” hablando de las líneas de mejora de Castilla-La Mancha dentro del plan para la mejora de la calidad y la eficiencia en la prestación farmacéutica. “Para la mejora de la calidad nos dotamos de un instrumento, que es la Guía Farmacoterapéutica del SESCAM, que desde el momento en el que se constituyó se convirtió en un referente ligado a la calidad. Al mismo tiempo, para la mejora de la eficiencia establecimos unas líneas relativas a la prescripción de los medicamentos más eficientes y por principio activo. Pero hicimos algo más, dimos un paso fundamental dentro de este plan que fue establecer objetivos relacionados con calidad y eficiencia e incentivación relacionada con el cumplimiento de estos objetivos”.

Por lo tanto, desde aquel momento, la política de esta organización relacionada con la prestación farmacéutica dio un salto cualitativo importante hacia un sistema de incentivación de la prescripción por estándares de calidad, por objetivos de calidad y por objetivos de eficiencia. “Ese sistema de incentivación desde entonces es casi una seña de identidad del propio servicio de salud”, afirmó.

Juan Carlos García Arés se encargó de ofrecer la visión del gestor en el ámbito de Atención Primaria del SESCAM. García Arés, Gerente de AP de Guadalajara, trató de demostrar que los incentivos son justos, éticos y necesarios. Presentó datos sobre el área de salud de Guadalajara, con 30 zonas básicas de salud, un número de tarjetas actual de 234.468 y 242 plazas de médicos. Una zona, dijo, muy dispar, que, como en el resto de áreas, también produce disparidad en el comportamiento de los profesionales.

García Arés reconoció que actualmente se tiene mucha información y se pueden tomar más decisiones “muchísimo mejor avaladas que antes”. Entre esas variables está, por ejemplo, la adhesión a la Guía Farmacoterapéutica del SESCAM o el listado de medicamentos más eficientes. Otro aspecto de comparación entre los médicos son las nóminas, explicó.

Presentó datos del gasto en el área de Guadalajara desde 1999 hasta la actualidad. “Ha ido creciendo progresivamente salvo en los últimos años”. Lo comparó con el crecimiento de la población. “Si comparamos el gasto de crecimiento en farmacia y el crecimiento de población sí hay alguna relación en los primeros momentos” aunque posteriormente no tanto.

Incentivos en Castilla-La Mancha

En cuanto a los incentivos, comentó que “la primera noticia de incentivos que nosotros tenemos en Guadalajara relacionado con la prescripción farmacéutica se produjo en 2000, cuando todavía dependíamos del Insalud y no se habían producido las transferencias”. Así, explica que se desarrolló una iniciativa con el fin de frenar el incremento de gasto farmacéutico con un incentivo de 125.000 pesetas al semestre relacionada con la consecución de tasas de prescripción de genéricos. “En aquel año en Guadalajara hubo 42 profesionales incentivados”.

Explicó García Arés que se establecieron una serie de medidas de contención del gasto farmacéutico basadas en el uso racional del medicamento. “Así, se proporcionó a cada profesional prescriptor una guía terapéutica de AP basada en la evidencia de la Semfyc; se controlaba a los desplazados; se actuaba sobre los médicos hiperprescriptores, y se proponía una incentivación económica desde el área de Guadalajara acorde con las necesidades. La única posibilidad que teníamos como área era incluir indicadores de calidad de la prescripción en los contratos de gestión individual de los profesionales pero que suponían una incentivación económica francamente baja”.

En el 2004, en el servicio de salud de Castilla-La Mancha se instaura un sistema de incentivación a la eficiencia en la prescripción farmacéutica basada en tres factores: Factor P, ligado al cumplimiento del índice por persona ajustada; factor A, ligado a la adherencia de la guía farmacoterapéutica del SESCAM, y factor E ligado a la adherencia en el listado de medicamentos más eficientes. “Se ponía un tope de hasta 3.000 euros por profesional. Y, a lo largo de estos años se han ido incorporando bonificaciones que trataban de premiar, por una parte al profesional que llevaba una trayectoria adecuada, y también la prescripción de principio activo. En 2010 se incorporó un nuevo factor que condicionaba la percepción de incentivos a un límite de número de recetas por persona. Como veis en Guadalajara la adherencia a este sistema de incentivos ha sido plena”, afirmó.

Por último se refirió a su visión de los incentivos. “Estamos hablando de ética: la Real Academia de Lengua Española define incentivo como un estímulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de la economía con el fin de elevar la producción y mejorar los rendimientos”. Nosotros, destacó, tenemos esta frase en el cabecero de nuestra cama:  “lo mejor al mejor precio”. Una frase que plasma a la perfección nuestro objetivo en cada momento, en cada una de nuestras acciones que llevamos a cabo. “Debemos dar lo mejor por al ciudadano y que cueste lo menos posible”.

¿Como conseguimos esto? Evidentemente la evidencia científica nos marca qué es lo mejor, dijo. En 2004 se implantó un sistema de incentivación que hizo que el crecimiento bajara de un 15, 55 % hasta un 5,45%, aunque hubo otras series de medidas. Pero sin olvidar la ética. “Teniendo en cuenta que trabajamos con dinero público y que nuestro objetivo es prescribir lo mejor para el paciente y para eso nos basamos en la medicina basada en la evidencia, lo ético es que se haga con el menor coste posible para los ciudadanos”.

Incentivos y eficiencia

Jesús Martino, Director Gerente del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, habló de prestación sanitaria, de incentivos y de eficiencia. “Hablar de un servicio de calidad y de un gasto y de una eficacia supone contar con nuestras instituciones, con la responsabilidad y el compromiso de los profesionales y con aquellos reconocimientos que estamos dispuestos a ofertar desde el servicio público. Hablar de calidad es hablar de eficiencia, de satisfacción, adjetivos y sustantivos más que manidos”.

Recordó la definición del Profesor Croquin sobre servicios de calidad: “no se puede hablar de nada que sea bueno para un paciente, bueno para un usuario, que resuelva un problema de salud si no es efectivo. Tampoco podemos prodigarnos mucho en principios activos, en principios efectivos si no los podemos pagar. Si el servicio público no se los puede permitir. Y ahí entra el concepto de eficiencia. Y lógicamente nada que sea eficiente, si no es bueno como resultado evaluado, no es bueno como satisfacción propia del usuario, tampoco puede ser de calidad. Y por supuesto todo esto enmarcado en principios éticos en su aplicación”. Es, subrayó, la definición más amplia y la que prima dentro de “nuestro servicio de Castilla-La Mancha”.

Para ello, dijo, contamos con las instituciones y los profesionales, donde valoramos cómo se desarrollan sus actividades y a qué funciones, pero siempre con ese compromiso fundamental que es el “usuario, sus problemas de salud como principal foco de atención”.

Y también tenemos una serie de mecanismos de compensaciones, de reconocimiento, que están ligados a efectos teóricos y filosóficos. Una revisión rápida del sistema de compensaciones en el servicio de salud y en cualquiera de nuestras instituciones muestra que “cualquiera de nuestros profesionales tiene una serie de compensaciones fijas que son las que están vinculadas con las retribuciones salariales básicas y algunos complementos fijos. Y además existen toda una batería de retribuciones variables que están ligadas a otro tipo de actividades. Esta segunda parte ya empieza a establecer una diferencia en el campo de las retribuciones y viene a cubrir necesidades que son más o menos elementales o básicas en la parte en la que hablamos de las expectativas de nuestros profesionales en nuestro medio”.

Luego, dijo, hay una serie de compensaciones extraordinarias que no tienen nada que ver ni con la retribución salarial ni con esa parte complementaria o variable, que depende de un sobreesfuerzo o de una dedicación mayor de los profesionales. “Me refiero a los famosos planes de autoconcierto de las instituciones públicas, no del servicio nacional de salud”. Ahora bien, advirtió, “este tipo de compensaciones extraordinarias tienen el peligro de asumir ciertos deslizamientos perversos. Soy consciente que debe ser una actividad que tiene que estar muy bien gestionada, que responda a unos mínimos previos y, lógicamente, a la que tampoco tiene acceso todo el mundo. Hay gente que se excluye y hay gente a la que excluimos nosotros”.

Pero también, reconoció, hay que hablar de incentivos. “Los incentivos deben responder y estimular aquellas motivaciones y expectativas de los profesionales que no han sido cubiertas ni por la retribución salarial, ni por la compensación de autoconcierto, ni por ninguna de las anteriores”. Los incentivos, afirmó, también sirven para marcar diferencias entre los profesionales y deben ir ligados a una evaluación.

El incentivo puede ser económico, entre otras cosas, pero advirtió, “no debe en ningún momento sustituir ni encubrir deficiencias en retribuciones o en masas salariales”. El incentivo, subrayó, tiene que venir después de estar cubiertas las necesidades retributivas básicas de los profesionales.

“No siempre tiene que ser exclusivamente económico, pueden ser compensaciones horarias, ciertas oportunidades, etc.”. Y además, deben ser evaluados y revisados periódicamente. “Si no se evalúa, si no se cambia, si no se reprograma, pierde su sentido. Con el tiempo pierde su capacidad incentivadora y deja incluso de reconocer algún merito que en principio pensábamos que estábamos transmitiendo”.

En cuanto al gasto sanitario, reconoció que nuestro sistema sanitario goza de prestigio a nivel mundial. “Seguro que podemos mejorar y progresar mucho más”, señaló, pero una cosa es no valorar este aspecto con ningún sentimiento de culpa y otra cosa es que precisamente ejerciendo un “principio de responsabilidad”.

Gasto sanitario

El incremento del gasto sanitario es un tema que nos preocupa a todos. “En muchos países se estima que el crecimiento de algunos tratamientos va a suponer que no los puedan pagar”. En EE.UU., por ejemplo, hay ciudadanos que no se van a poder pagar el tratamiento oncológico. “El crecimiento del coste de un tratamiento oncológico de tres años a esta parte está como un 250% por encima de lo que nos costaba hace unos años. Hace cuatro años el coste aproximado era de 25.000 euros al año y en estos momentos está cercano a los 300.000 euros”.

En nuestro país hay un sistema público, una financiación pública, un sistema universal “que esperemos que siga existiendo”, reconoció. Tendremos que empezar a “priorizar”, a preocuparnos “no por la sostenibilidad”, sino por “mantener un sistema que es el que necesitan nuestros ciudadanos”.

Perder el horizonte en ese sentido, dijo, sería “perder nuestro perfil de sociedad”.

Y para concluir aseguró que “a pesar de lo que está lloviendo y de lo que está cayendo, debemos confiar en nuestro propio esfuerzo. Seguro que somos capaces de ganar terreno a esta batalla por un crecimiento desmesurado y sobre todo en pos de la calidad que debemos prestar de atención a nuestros usuarios”.

Joan Pou, Director Asistencial del Servei de Salut Illes Balears trató de describir su modelo de incentivos. “Deben ser objetivos claros, realistas y aplicables, consecuentes con las necesidades y las preferencias de los profesionales. Tienen que mover a los profesionales a actuar. Estar bien diseñados, estratégicos y adaptados a su finalidad. Contextualmente adecuados. Justos, equitativos y transparentes. Medibles y que incorporen elementos financieros y no financieros”, aseguró.

Desde el punto de vista estratégico, el servicio de salud se divide en cuatro áreas: sostenibilidad y eficiencia, la dirigida a clientes, la de procesos internos y la de aprendizaje y conocimientos. “Los incentivos fundamentalmente inciden en la parte de sostenibilidad y eficiencia, en la parte de aprendizaje y conocimiento, por lo que supone de motivación y desarrollo profesional”, señaló.

Partiendo desde una concepción global del sistema de incentivos en el Ibsalud, explicó que los incentivos deben estar en consonancia con los equipos directivos y con los profesionales tanto en atención hospitalaria como en atención primaria. “Nuestros incentivos a los equipos directivos van determinados por el cumplimiento del contrato de gestión. Y tienen las áreas de sostenibilidad y eficiencia, la dirigida a clientes, la de procesos internos y la de aprendizaje y conocimientos”.

Se centró Pou en la atención primaria, “que es donde tenemos más por desarrollar el sistema de incentivación”. Es, explicó, un sistema homogéneo para toda la comunidad autónoma. “La unidad de asignación de incentivos es el equipo de Atención Primaria y los componentes de la asignación son la población asignada que tiene el equipo. Sin embargo, tenemos una característica algo peculiar, sobre todo en la ciudad de Palma, que es una elevada implantación de medicina privada y esto hace que en algunos centros la utilización de servicios respecto a otros cambie”.

Nuestro sistema de incentivos parte de que se establece un incentivo de partida y se modula con tres constantes: seguimiento presupuestario, calidad asistencial y calidad de prescripción. “Nosotros introducimos un incentivación global que marca elementos de la gestión de los equipos de atención primaria (la gestión de recursos, la calidad asistencial y la prescripción farmacéutica). Estas dos últimas se definen por una comisión de indicadores de calidad de atención primaria que está formada por directivos de responsables de sistemas de información, pero lo que hace es validar propuestas por las comisiones de indicadores de calidad no asistencial, que son elementos de orientación al usuario, la comisión de indicadores de calidad asistencial, formada por directivos profesionales fundamentalmente sanitarios y no sanitarios, y por la comisión de indicadores de calidad de prescripción, formada por directivos y profesionales sanitarios, que son los que elevan las propuestas de indicadores a utilizar en el sistema de evaluación y de incentivos de los centros a la comisión de indicadores que es quien la detecta y, en todo caso, determina el peso relativo que tiene”.

¿Cómo se distribuyen estos incentivos dentro del equipo? “En tres bolsas: una para los médicos, pediatras, enfermeras, matronas y administrativos y auxiliares de enfermería. La bolsa de médicos y pediatras se distribuye en un 50% ligado a objetivos de farmacia y el otro 50% ligado al caso individual, y los médicos que no llegan al 50% del resultado de su centro no tienen percepción de incentivos porque consideramos que no cumplen el mínimo de calidad. Con este sistema de incentivos hemos conseguido mejoras tanto en la calidad de prescripción desde el punto de vista de la eficiencia como de la calidad. Es difícil decir hasta qué punto las mejoras que establecemos se deben o en qué parte se deben  a los incentivos, pero no situamos tanto en indicadores de calidad de prescripción como en eficiencia de prescripción en un rango del sistema nacional de salud algo por encima de la media. Y también en calidad asistencial se han producido en estos años mejoras paulatinas de los diferentes indicadores”.

Ética y economía

En la segunda mesa se habló de “Economía y Ética” y allí se señaló que la sostenibilidad del sistema sanitario en momentos como el actual debe, dijo Álvaro Hidalgo, Profesor Titular de Fundamentos del Análisis Económico de la Universidad de Castilla La Mancha, conjugar tres aspectos importantes con un cuarto que, “desde mi punto de vista es fundamental para la sostenibilidad de los sistemas nacionales de salud”.

Los tres aspectos a los que se refirió Hidalgo son: buscar la eficiencia dentro de los sistemas nacionales de salud. “En una situación en la que los presupuestos son limitados”, dijo,  tenemos que ser capaces de priorizar la atención sanitaria que damos a nuestra población en función del uso de ciertas tecnologías, pero también de aspectos como la organización, la mezcla entre sanidad privada-sanidad pública o los incentivos.

Todos estos aspectos tienen que conjugarse en busca de la eficiencia porque es la única forma de que podamos llegar a un mayor número de pacientes, de hacer una mayor actividad sanitaria y, por lo tanto, “garantizar la sostenibilidad de los sistemas a medio y largo plazo”. Y todo sin olvidar algo fundamental, como es la es equidad. “ante la misma necesidad es necesario que la respuesta sea idéntica en Toledo o en Barcelona, pero también igual en función de la renta, del nivel de estudios o del género del paciente.

Y, en una situación como ésta, resulta esencial el papel de la eficiencia de los incentivos. A su juicio, en España, aun existiendo bolsas de ineficiencia, “tenemos un sistema de salud, en términos relativos, eficiente porque tiene buenos resultados en salud empleando menos recursos que la media de la OCDE”.

En España, el 70% del gasto sanitario es público y el 30% privado. Sin embargo, explicó, somos el sexto país de la OCDE en gasto farmacéutico, lo que representa el 2% del PIB. Para Hidalgo, resulta lógico que las autoridades y los economistas se centren mucho en este tipo de gasto. “porque es un gasto importante tanto en valor absoluto, como en términos relativos. Esta atención está basada exclusivamente en aspectos que son importantes, como es el control del volumen o el control del precio y dejamos de lado otros aspectos que son concluyentes a la hora de tomar decisiones que es el retorno, es decir, los resultados en salud que nos dan las determinadas tecnologías y entre ellas los medicamentos”.

La idea fundamental que quiso subrayar es que con la eficiencia no se busca una reducción del gasto, “sino una correcta utilización de los recursos con el objetivo de maximizar el bienestar y la calidad de vida. Al final no solo vamos a tener en cuenta los aspectos de eficacia, seguridad y calidad, sino también un cuarto aspecto que es el de eficiencia o el de balance del resultado en salud”.

Por lo tanto, a las tres barreras típicas que tenía una tecnología para acceder al mercado se añade esta cuarta barrera e incluso una quinta, que es el análisis de impacto presupuestario; es decir, “no solamente tenemos que buscar tecnologías que tengan una buena relación coste efectividad, sino que además podamos mantenerlas y que sean sostenibles a lo largo del tiempo”.

¿Cuánto cuesta la tecnología?

¿La tecnología es cara o es barata? ¿Cuánto cuesta ganar un año de vida ajustado por la calidad? En principio, afirmó, esa no debería ser la pregunta. “Una tecnología que a lo mejor tiene un coste de 300 euros por paciente y año es absolutamente ineficiente y en cambio una tecnología muy cara, como puede ser el trasplante, es altamente eficiente. Por lo tanto el problema no viene dado por el coste, sino por la efectividad clínica, es decir, por el retorno de dicha inversión. Muchas veces la eficiencia va determinada en su mayor medida por el lado de la efectividad y no por el lado del coste”.

Cada país analiza el problema desde su perspectiva. “Hay muchas diferencias entre ellos; por ejemplo en algunos países solo se evalúan los principios activos, en otros los nuevos medicamentos sin alternativa terapéutica, en otros todos los nuevos medicamentos, etc. Normalmente en todos los países solamente se tienen en cuenta la perspectiva del financiador sanitario y, por lo tanto, los costes directos sanitarios. Mientras que, por ejemplo en Suecia, se añade una perspectiva social y se valoran tanto los costes directos como indirectos”.

Según el experto, en España no hay ninguna referencia ni explicita ni implícita. “Para acceder al mercado no es necesario un estudio de evaluación económica. Hay un incremento de los trabajos de evaluación económica. Si nos adentramos en la Constitución española ya tenemos aspectos donde se habla de la eficiencia y la economía. En la Ley General de Presupuestos igualmente se habla de aspectos para evaluar el impacto socioeconómico de aquellas tecnologías o de aquellos programas de gasto público. En el ámbito sanitario la Ley del Medicamento hablaba de financiación selectiva, la orden del 2007 ya centraba nivel de eficiencia. Pero todavía no existe una regulación ni un marco donde se exija los estudios de evaluación económica para la toma de decisiones en sanidad. En España hemos hecho muchas cosas de prescripción por principio activo  y promoción de medicamentos genéricos. Hemos hecho un esfuerzo importante por la formación de los profesionales sanitarios. Hemos demostrado aspectos que tienen que ver con la incentivación de los profesionales. Y también aspectos que van con la política del uso racional del medicamento. Pero seguimos sin tener algo que ligue eficiencia con efectividad, con gasto”.

David Larios, Coordinador de los Servicios Jurídicos del SESCAM analizó los aspectos jurídicos. Recordó que en 2009-2010 se produjo una inflexión en la tendencia del incremento del gasto de la factura farmacéutica. “Y, que yo sepa, solo hemos vivido un descenso en el gasto farmacéutico en 1983, en el que el Insalud, mediante un ajuste de las cartillas y con un presupuesto fijo para los médicos en cuanto a los cupos de pensionistas y de activos, consiguió rebajar 25 millones de recetas y el gasto decreció en un 3%”.

El descenso actual tiene unas claras causas y se habla de un efecto combinado de varias medidas. Se cuestionó Larios hasta qué punto ese derecho a la protección de la salud puede ser condicionado o no por medidas que los poderes públicos se ven obligados a adoptar.

“Precisamente por una limitación de recursos; se deben a medidas combinadas que han adoptado los poderes públicos que son las actuaciones puntuales aunque sin fecha de finalización de descuentos aplicadas por los reales decretos leyes 4 y 8 del 2010. Que afectaban a muchos ámbitos de la vida y en particular a la compra de fármacos por parte de SNS a su financiación. A eso se les añade las nuevas órdenes de referencia, los de junio y julio del año pasado y esta última que ha sido aprobada en marzo que todavía está por ver su efecto. Y también las medidas que están adoptando algunas comunidades autónomas en relación con la racionalización de la prescripción por utilizar la terminología de la ley del medicamento”.

Como reacción a estas medidas se han generado numerosas opiniones de todo tipo. Castilla-La Mancha fue la primera en introducir la medida que es la de retirar del sistema de prescripción electrónica determinados fármacos de marca que tienen equivalentes terapéuticos en formato genérico. “Esta medida ha sido seguida con alguna variación por otras comunidades autónomas, y otras han introducido medidas más drásticas. La más famosa sea quizás la aprobación en Galicia de un catálogo mediante ley que luego se ha desarrollado mediante un reglamento. Y que como todos sabemos ha sido recurrido por el propio Ministerio de Sanidad ante el Tribunal Constitucional y que actualmente se encuentra en suspenso”.

Por un lado tenemos la responsabilidad de los poderes públicos, Estado, CC.AA., de garantizar la continuidad de la prestación sanitaria con los medios disponibles. Y por otro tenemos la industria farmacéutica, que defiende sus intereses legítimos y a los médicos, que también en algunas ocasiones se han pronunciado a favor o en contra de este tipo de medidas. Pero no hay que olvidar a los pacientes-usuarios. “Éstos son los actores implicados y vamos a ver cómo ponemos en equilibrio todos estos intereses que son legítimos desde la perspectiva de cada uno de estos grupos”.

Recordó Larios lo que se entiende por el uso racional del medicamento:  “La OMS en el año 1985 definió que se trataba de la prestación de una asistencia, en este caso farmacéutica, de acuerdo con las necesidades individuales durante el tiempo adecuado y al menor coste posible para los servicios de salud, para los pacientes y para la comunidad. Esto ha sido recogido literalmente en la ley 16/2003 en el artículo 16, donde se habla de la prestación farmacéutica en el sistema nacional de salud. Dice exactamente que es el derecho de obtener los medicamentos necesarios para el estado de salud pero también se añade esta misma coletilla, y al menor coste posible”.

No existen recetas mágicas

Lydia Feito Grande, Profesora de Historia de la Medicina y Bioética de la Universidad Complutense de Madrid, reconoció que en este tema “no existen las recetas”. Habrá que ir buscando soluciones específicas en función de los casos particulares.

De los incentivos señaló que tienen que definirse con una finalidad: “sirven a un propósito y es precisamente la legitimidad de ese propósito lo que dota de legitimidad a esos incentivos. Es en la finalidad, en la determinación, de cuáles son los fines que perseguimos donde nos jugamos la validez ética de los incentivos”. Evidentemente mucho de esos fines son conocidos, como una mayor producción, una mejora de la calidad, un mayor nivel de los compromisos con los objetivos de la organización. “Pero esto es lo que tenemos que analizar, si esos objetivos de la organización son validos éticamente como para que podamos pretender promoverlos o si sirven a fines espurios”.

Desde el punto de vista ético conviene distinguir dos tipos de incentivos. “Por una parte, los incentivos que llamaríamos de beneficencia, en el sentido de que hacen referencia a regalos o a reconocimientos  por la tarea que realiza el médico en favor de un valor que es evidente que es el valor esencial al que estamos haciendo referencia durante toda la mañana, que es la salud considerada cualitativamente superior a cualquier valor material. Esto recoge lo que ha sido tradicionalmente la relación entre médicos y pacientes, donde el paciente de algún modo es alguien que ha quedado en deuda respecto a ese servicio que había recibido de su médico, al que lo único que le podía deber era agradecimiento y por tanto le rendía honores. De ahí vienen los honorarios, que se consideraban el pago adecuado a los médicos y no el salario. De alguna manera está ahí la idea de un reconocimiento por una labor que no tiene precio. Este tipo de regalos o de reconocimientos no son obligaciones, son prestaciones voluntarias, no se exigen en justicia pero es verdad que pueden actuar como incentivos aunque este no sea su objetivo principal”.

Otro tipo de incentivos serían los de justicia. “En este caso estaríamos hablando de compensación por un buen ejercicio profesional. Es decir, se consideraría que es justo que haya una mayor retribución en función de una mayor eficiencia y eficacia en la actividad que realizan los profesionales. Sería un principio de justicia distributiva basada en la proporcionalidad: aquel que más trabaja, aquel que lo hace mejor, aquel que tiene más meritos merece mayores reconocimientos, mayores compensaciones. Por tanto sería aceptable y tendría sentido pensar que podría haber una retribución variable basada por ejemplo en objetivos o una participación en beneficios”.

Reconoció la experta que son dos espacios completamente diferentes, este es el espacio de la gratuidad del regalo y este es el espacio que en justicia es debido y por tanto es exigible. “Visto así, podríamos decir que los incentivos mejoran y promueven la calidad y por tanto que es algo que está premiando o está reconociendo a quien se compromete con ese ideal de la calidad. Por tanto, no solo sería estrictamente aceptable sino que podríamos dar un paso más, si son entendidos así los incentivos serían exigible éticamente. Sería algo que en justicia deberíamos ofrecer.

Sería una obligación moral de todos los gestores el promover la calidad y evitar la desmoralización y, efectivamente, cabe esa otra opción. Que si no se premia, si no se reconoce, si no se compensa de alguna forma por esa labor bien hecha haya una desmoralización, desgana, apatía o sencillamente un conformismo en la realización de las tareas.”

Con todo, estos incentivos generan problemas éticos. “Tienen que ver con el tipo de actividad que desarrolla el médico, que es una actividad bastante peculiar”. Por eso se elaboran sistemas regulativos internos como los códigos deontológicos, códigos de normas que en primera instancia lo que tratan es de regular el ejercicio de su profesión desde dentro. “Y últimamente se está planteando que los códigos deontológicos se han quedado muy cortos y que no consiguen promover la excelencia profesional que pretendemos, sino que garantizan el cumplimiento de los mínimos. Por ello se han ido promoviendo cada vez más códigos éticos en los que se intenta establecer no el establecimiento de unos mínimos de actividades sino atender a unos ciertos máximos”.

Buscar unos ideales de calidad para buscar no ser unos buenos profesionales sino los mejores profesionales. “Por tanto a los profesionales se les exige ser responsables de sus actos y técnicas de su profesión. Y entre otras cosas, se espera de los profesionales que no ejerzan su actividad por afán de lucro. Es un tipo de actividad muy peculiar cuyo fin primordial, por el que se define y por el que cobra legitimidad social, es que favorecen a la comunidad. Favorecen a la colectividad. Eso es lo que permite hablar de que una profesión tiene validez. Y este punto me parece que es esencial. El auténtico sentido de las profesiones es sentir como un deber moral el cumplimiento de esa tarea profesional. A ello se consagra como una tarea que tiene especial relevancia. Por eso es importante definir cuáles son los bienes internos de una profesión, es decir, aquello que las define, que de algún modo es el valor principal que va a defender esa profesión frente a otro tipo de actividades. Por lo tanto, es lo que dota de sentido y de finalidad”.

Pero la realización excelente exige un compromiso personal por parte de esos trabajadores. “Si los profesionales no tienen ánimo de lucro, podríamos estar tentados de pensar que entonces no deberían ser pagados”. Por supuesto que reciben una retribución por su trabajo. “Lo que sí se está diciendo es que el objetivo primordial no puede ser el dinero”.

Piensen, dijo, que los profesionales tradicionalmente no solo es que tuvieran una responsabilidad moral, sino es que además tenían impunidad jurídica. “En el fondo lo que se estaba diciendo es que su responsabilidad moral era tan potente que ni era necesario establecer esa obligación moral. Evidentemente en la actualidad no es así. A los profesionales se les exige que cumplan ambos niveles de responsabilidad, tanto la jurídica como la moral. Es más allá de la exigencia que se le plantea a cualquier otro trabajador”.