Ética de los incentivos a profesionales sanitarios

Los incentivos profesionales en el ámbito de la Salud son un tema poliédrico en el que cada uno tiene una visión basada en argumentos sólidos. Llegar a un consenso en este tema es complicado, porque mientras unos hablan de la "perversión" de los incentivos, otros lo hacen desde un punto de vista más cercano al "desarrollo profesional" o al "reconocimiento de su labor profesional". En cualquier caso, siempre hará falta una guía ética de dichos incentivos que sirva como "hoja de ruta" para llegar a un acuerdo.

La ética de los incentivos profesionales es con frecuencia una tema de debate y polémica. Cuando éste tiene lugar, aparecen pronto dos posturas extremas. Una, los rigoristas, que tratan de demonizar cualquier tipo de incentivo, considerándolo intrínsecamente perverso. Otra, por el contrario, no hace cuestión ética de los incentivos y considera que cuantos más, mejor. No hay duda alguna de que existen múltiples visiones de lo que debe ser un incentivo y, por ello, la Fundación Ciencias de la Salud dedicó dos intensas jornadas a la Ética de los incentivos profesionales; primero en Sevilla y después en Barcelona, eventos que sirvieron para presentar además la cuarta Guía de Ética en la Práctica Médica en torno a la ética de los incentivos a profesionales sanitarios, editada por la Fundación de Ciencias de la Salud y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (FFOMC). "Una magnífica herramienta para aclarar conceptos en este siempre controvertido tema de los incentivos a médicos", reconoció Juan José Rodríguez Sendín, presidente del Consejo General de Colegios de Médicos.

Existen dos posturas extremas en el tema de los incentivos: Rigorista, "los incentivos son perversos" y se demoniza cualquier tipo de incentivos. Y Laxista, "todo incentivo que venga, mejor, cuantos más mejor". Pero, según Diego Gracia, Presidente de la Fundación Ciencias de la Salud, "todos sabemos que ambos no son correctos y que es preciso buscar el término medio. La cuestión es ¿cómo actuar responsablemente ante los incentivos?".

En primer lugar hay que llegar a un consenso sobre qué son exactamente los incentivos: "Todo estímulo del tipo que sea ofrecido a una persona o tipo de personas con el fin de incrementar el rendimiento". Pero esta definición, matizó Gracia, se queda corta, porque no se reconocen aquellos incentivos para premiar lo que se hace bien: "parece de justicia recompensar a quien lo ha hecho mejor", señaló Gracia. Por eso, "incentivo es todo sistema de promoción de recompensa por el buen hacer profesional o por la búsqueda de la excelencia". Según esta definición puede haber dos tipos de incentivos desde el punto de vista ético. Los incentivos "perversos", que surgieron en EEUU y que son todos aquellos que premian el ahorro y no el trabajo bien hecho -es decir, ahorrar recursos y no premiar la calidad y el buen hacer-, y los "correctos", que premian el buen hacer o la excelencia profesional.

Serafín Romero, Médico de APM (Córdoba), utilizó el diccionario de María Moliner para definir los incentivos: "es cosa agradable que se ofrece o que se espera obtener mediante un esfuerzo o trabajo, y que anima a realizar este" o también "cantidad de dinero que se añade al salario en concepto de prima. Medida que favorece a una persona, grupo, sector de la economía, etc., adoptada con el fin de mejorar la productividad".

¿Hasta qué punto los incentivos económicos pueden ser aceptados en el ámbito de la medicina? Gracia recordó que hay que tener en cuenta que la medicina no es un "mercado" porque su valor es la salud, un objeto que no es puramente comercial. ¿Cuánto vale la salud? "La salud no tiene precio, es un valor inapreciable; es decir, no se puede medir en unidades monetarias. Al médico tradicionalmente no se le ha pagado en virtud del sistema de justicia, sino que se le daba una cantidad en "concepto de honor", que es el origen de los honorarios. Esto muestra que la salud no es un valor instrumental", dijo Gracia. La vida y la salud son valores intrínsecos: "Sólo el necio confunde valor y precio" (Antonio Machado).

Además, son muchas las cuestiones que se presentan cuando hablamos de incentivos: ¿Cuál es el problema de los incentivos monetarios? ¿Son asumibles en el mundo sanitario? ¿cómo pueden serlo sin ser una perversión? Para Diego Gracia, el problema radica en que el conflicto de los incentivos implica la gestión de los recursos desde un punto de vista clínico. "Buscar la eficiencia es complejo", dijo, y puede tener un "área perversa" (incentivar por ahorro es perverso), pero no lo es en sí mismo, sino que hay que ver cómo se gestionan los recursos: "Es de justicia incentivar a las personas que actúan bien".

No hay duda de que los incentivos pueden ser de muchos tipos, pero, al final, los profesionales médicos tienen que tener una ética. No se puede, señaló Gracia, "hacer siempre lo que dice el gerente". Y hay que tener en cuenta que en la perversión de los incentivos intervienen múltiples factores: las estructuras, los proveedores de fármacos o material sanitario, los gerentes, la privatización de servicios, el cambio de mentalidad más hacia el mercantilismo en medicina, "pero también la ética de los profesionales médicos", insistió.

Código deontológico

"Parece lógico afirmar que la finalidad de las actividades profesionales en sanidad y medicina pasa por reducir la brecha entre lo que se está consiguiendo con unos recursos y tecnología dados y lo que podría conseguirse con esos mismos recursos y tecnología" (Vicente Ortún).

Basta con leer algunos artículos del Código de ética y deontología de la profesión médica para tener una opinión concisa de este problema, señaló Serafín Romero, médico de APM (Córdoba): "La profesión médica está al servicio del hombre y de la sociedad. ... respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad, son los deberes primordiales del médico. La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia".

Romero desgranó algunos de los artículos del citado código en los que se regula la función del médico en relación a la sociedad: "El médico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad. Está obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición". "Todos los pacientes tienen derecho a una atención médica de calidad humana y científica. El médico tiene la responsabilidad de prestarla, ... y se compromete a emplear los recursos de la ciencia médica de manera adecuada a su paciente, según el arte médico, los conocimientos científicos vigentes y las posibilidades a su alcance". "El médico debe disponer de libertad de prescripción y de las condiciones técnicas que le permitan actuar con independencia y garantía de calidad. En caso de que no se cumplan esas condiciones deberá informar de ello al organismo gestor de la asistencia y al paciente". "El médico está obligado a promover la calidad y la excelencia de la institución en que trabaja". "El acto médico no podrá tener como fin exclusivo el lucro. El ejercicio de la Medicina es el medio de vida del médico y éste tiene derecho a ser remunerado de acuerdo con la importancia y las circunstancias del servicio que ha prestado y la propia competencia y cualificación profesional. Los honorarios médicos serán dignos y no abusivos. (...). El médico no percibirá comisión alguna por sus prescripciones ni podrá exigir o aceptar retribuciones de intermediarios". Con el código de ética en la mano, dijo Romero, queda muy poco lugar para la duda.

Para Romero, incentivar es una obligación moral de todo dirigente; por eso, afirmó, "la no incentivación, y sobre todo la desincentivación debe verse como lo que es, el incumplimiento de unas obligaciones que genera en los profesionales, un sentimiento mayor o menor de desmoralización". Por consiguiente, el incentivo debe tener por objeto premiar las buenas prácticas y recompensar la búsqueda de la excelencia, pero no puede convertirse en la motivación por la que los médicos hagan las cosas. "Confundir incentivo con motivación o con obligación moral es un error de enormes consecuencias".

Según este profesional, la mayoría de los médicos siente que no participan de los acuerdos de incentivos, sino que les vienen impuestos. Además, existe la opinión de que los indicadores de actividad y cobertura no garantizan necesariamente una repercusión positiva sobre el estado de salud, y la sensación que hay es que el resultado (salud) ha pasado a un segundo plano, y lo que se premia es el número, lo que puede conducir a una sensación de culpabilización del papel del médico en el gasto sanitario. La imagen final, dijo, es negativa: "la no adaptación del presupuesto a la actividad, población y factores sanitarios favorece la ineficiencia, obliga al voluntarismo y condiciona la calidad, y el poco peso de los objetivos individuales condiciona la creación de ambientes competitivos".

Las soluciones pasan porque el facultativo se sienta valorado y premiado por su trabajo. "El sistema actual es claramente desincentivador", y para evitar esta situación se debe establecer un pacto de objetivos individual, adaptado a las características concretas donde se desarrolla la actividad. "Con dicho sistema también se corrige la indefinición que existe sobre la responsabilidad concreta de determinados objetivos, que pueden ser realizado por más de un profesional". Es decir, no se rompe la dinámica de equipo por establecer un pacto de objetivos individual, porque el equipo es la suma de esfuerzos en la consecución de un objetivo común: la salud de la población.

Para Romero, la diferencia entre recibir incentivos y no recibirlos debe ser lo suficientemente elevada como para compensar el esfuerzo que se exige al profesional y motivarle para aumentar su grado de compromiso con la organización. "Además de aumentar su dotación económica, su percepción no debe estar ligada a su cumplimiento en conjunto, sino que deben establecerse módulos de objetivos que sean evaluados e incentivados de forma independiente". Por eso, el modelo debe ser flexible, justo y debe cumplir el objetivo propuesto: incentivar a quien lo merece. "Debe evitar, además, incorporar incentivos perversos que emitan señales que hagan pensar a los médicos que la organización espera de ellos comportamientos que no son deseables. Es fundamental asegurar que no se produce una discriminación negativa de pacientes o infra tratamientos o no tratamientos en fases precoces de la enfermedad".

Como conclusión Romero afirmó que "debemos situar los incentivos en un renovado contrato de la profesión médica con la sociedad, en el contexto de lo que se conoce como nuevo profesionalismo, que pretende la correcta realización, a ser posible excelente, de la actividad profesional. Se debe huir del "café para todos" y discriminar en función de los intereses y las capacidades personales: la pregunta ¿qué motiva? es absurda si no respondemos previamente ¿a quién? Los sistemas de incentivos, como las latas de conservas, caducan; ante su consumo imprudente, corremos el riesgo de contraer un botulismo (síntomas princeps: debilidad y parálisis). Y, por último, los incentivos son un arma de doble filo: la aplicación de esquemas de incentivación no adecuados y en momentos inoportunos, a profesionales insensibles, puede tener importantes efectos secundarios".

El entorno privado

Fuera del entorno público, la medicina privada presenta peculiaridades en cuanto a los incentivos. Ignacio Gadea, de la Fundación Jiménez Díaz (Madrid), comentó que se puede hablar de incentivos como regalo o premio, pero también una compensación por el buen ejercicio profesional, es decir, la promoción de la salud. Todo ello nos conduce, señaló, al sistema que se denominó de managed care: es decir, a la necesidad de promocionar simultáneamente el valor intrínseco de la salud pero teniendo en cuenta que los recursos dedicados a la salud tienen un precio. El principio de ese valor intrínseco que era la salud, por ser no medible, quedaba en un segundo plano y sólo se valoraba el valor monetario de los valores extrínsecos. De esta forma se llegó al hard managed care, basado en criterios únicamente economicistas para mejorar la eficiencia. "El valor intrínseco de la salud no existe". Sin embargo, en este modelo se ha demostrado que cuando se intenta un incentivo basado en la productividad o reducción del gasto, se produce una insatisfacción en el profesional y una desincentivación. Su fracaso conduce al soft managed care o la aplicación de una serie de técnicas de empresa para la reducción de los costes sanitarios y que, a su vez, mejoren la calidad de la asistencia.

Gadea se refirió a los mecanismos de incentivación en la actividad privada, entre los que se encuentra el regalo, común a todos los ámbitos de la medicina. Sin embargo, más capacidad de incentivación que el regalo tiene el managed care, cuyas herramientas son la carrera profesional, el complemento retributivo variable o remuneración por objetivos, la promoción actividades preventivas y la formación continuada y la promoción.

Y en cuanto a los incentivos que provienen de proveedores externo, indicó Gadea que es posible que el valor salud vaya perdiendo importancia y el peso incentivador radique en hard marketing, pero no hay que olvidar que el profesional dedicado en exclusiva al ejercicio privado suele tener menos posibilidades de acceso a programas de formación continuada por lo que la colaboración de los proveedores en ese campo es más importante. "También se da el caso que en el ejercicio privado de la profesión la regulación del efecto del marketing suele ser menor que en el ejercicio público". Para terminar, reiteró que el ejercicio privado de la profesión se considera también una actividad sin ánimo de lucro y que los incentivos ligados al consumo deben considerarse incorrectos siempre.

Poder decisor

Fernando Carballo, del Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia), se centró en los incentivos en atención especializada hospitalaria, donde dibujó un escenario de incertidumbre y necesidad de conocimiento muy relacionado con los incentivos: "el profesional sanitario es un decisor y, por tanto, un agente de recursos. Seguimos teniendo un poder "inmenso" porque seguimos decidiendo". Carballo recordó que la sanidad tiene un coste. "Los profesionales sanitarios estamos dirigidos, pero también la población, por el marketing que impone al sistema sanitario unas necesidades que nos exigen una profunda reflexión. El mercado sanitario nos conduce a veces a decisiones difíciles". Y no olvidó el difícil papel del regulador en el SNS: contención del gasto/sostenibilidad.

En la carrera del desarrollo profesional cabe destacar los siguientes aspectos: necesidades de conocimiento, reconocimiento profesional, económico y social, promoción y motivación. En cuanto a las necesidades de conocimiento, señaló Carballo que hay que desligar incentivación de la gestión del conocimiento necesario, disminuir la vulnerabilidad del profesional frente a incentivos externos basados en esta necesidad y promover la investigación sanitaria y la evaluación objetiva de resultados. "El mayor reconocimiento profesional es que lideremos procesos: sin embargo, estamos en procesos transversales y no lo gestionamos así. La investigación ha de estar ligada a liderazgos reales". También, afirmó, es importante el reconocimiento económico con retribuciones ligadas a calidad de resultados y el social en una atención sanitaria centrada en el paciente. "Así recuperamos prestigio".

Por último, Carballo aseguró que la ética clínica, entendida como motor de redefinición de los fines de la actividad sanitaria, al tiempo que garantía de la adecuación de los medios empleados, tanto en su calidad técnica como ética, puede ayudar a que los profesionales entiendan cada vez más su actividad como extremadamente valiosa en sí misma, base de la más noble y perdurable de las motivaciones.

Coste-efectividad

El objetivo de la gestión clínica y sanitaria debería pretender reducir la brecha entre lo que puede lograrse –con la tecnología y recursos disponibles-y lo que realmente estamos obteniendo. Este camino, según explicó Vicente Ortún, del Departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu Fabra (Barcelona), "no requiere nuevos conocimientos, sino aplicar correctamente los que ya tenemos". Para Ortún, en cualquier sistema sanitario del mundo lo importante es que los profesionales tengan la información y los incentivos convenientes para tomar decisiones clínicas coste-efectivas.

Los incentivos pues deben provenir tanto desde una motivación extrínseca como intrínseca. "El rendimiento de una persona en el trabajo depende siempre de su motivación". Ortún señaló la existencia de tres niveles cuando se habla de incentivos: reglas sociales de juego; formas organizativas, e incentivos: individuales/de grupo, promoción, prestigio, estabilidad, satisfacción, dinero. En el nivel de reglas sociales intervienen factores como las instituciones que actúan como mecanismos de cooperación y racionalización que mejoran nuestra adaptación a un entorno muy cambiado. De todos ellos, dijo Ortún, es el Estado uno de los más significativos. "Nuestra calidad institucional se está deteriorando; en un ámbito tan dependiente de la política es esencial mejora su situación y hay que conseguir una mejor política para una mejor gestión. La política cortoplacista no puede resolver la situación actual".

En cuanto a los incentivos financieros recordó algo que ya se ha dicho muchas veces: "el pago por acto es el peor de los sistemas". Para conseguir un consenso, aconsejó, como paso esencial, la defensa del Bien Público: "Que funcione para reducir la brecha para conseguir deseabilidad". En este sentido, dijo que no había que confundir el "Estado del Bienestar con el bienestar de quienes trabajamos para el Estado". Y por eso, en los incentivos resulta fundamental la selección de personal. Para terminar, reconoció que en la sanidad se sigue pagando por "ser", no por "hacer".

Espíritu de servicio

El secretario general del Colegio General de Colegios Oficiales de Médicos de España (CGCOM), Juan José Rodríguez Sendín, señaló que al hablar la profesión médica debe prevalecer siempre "el espíritu de servicio", por lo que el interés personal del médico queda siempre condicionado por el interés del paciente. "Si preside siempre el interés del servicio al paciente, no existirían problemas con los incentivos". Según la Guía se debe garantizar la producción, uso y transmisión del conocimiento científico y la mejora permanente para prestar la mejor atención posible a los pacientes, y que la aplicación del conocimiento siempre debe tener una base ética y estar siempre orientada hacia las necesidades de salud de los pacientes. La relación que existe entre los profesionales médicos y la industria farmacéutica y entre éstos y los gerentes, gestores, etc. es muy estrecha. Según Rodríguez Sendín, en dicha relación con la Administración, los servicios tienen que mejorar, y algunas veces las exigencias que nos plantean nos hacen dudar si son la mejor respuesta a los pacientes. "Tenemos relación con aquellos que nos da información sobre medicamentos y productos; y tenemos que exigir que no sea sesgada, que sea proporcionada y que tenga la evidencia científica mayor".

Para Rodríguez Sendín es incuestionable que la información científica proporcionada por la industria farmacéutica debe insistir en la mayor transparencia posible para que el profesional pueda tomar las decisiones adecuadas. Pero aún más lejos, apuntó, "tenemos que investigar", y la investigación necesaria para mantener el dinamismo que exige nuestra profesión está vinculada a uno de los agentes cuyos intereses no son forzosamente los de los médicos. "Esta tercera pata obliga a revisiones de los incentivos". Y en este punto, dijo, el problema surge cuando los conflictos de intereses no son confesables. Es, lo que denomina Francesc Borrel, de la Facultad de Medicina. UB. EAP Gavarra. ICS. (Barcelona), la "prueba del algodón": "los incentivos tienen que demostrar que puede ser éticos. La prueba del algodón es comunicar la política de incentivos a nuestros pacientes".

Rodríguez Sendín se alegró de que la industria farmacéutica y la tecnológica tengan códigos de conducta, pero dijo que a veces no son suficientes. "La ética de la utilización de los recursos debe estar basada en la libertad de prescripción que va vinculada a la de responsabilidad. Es decir, el uso de un medio terapéutico o diagnóstico debe estar validado de forma científica y haber demostrado su eficiencia para cada paciente determinado. Todo lo que no tenga soporte científico tenemos que desecharlo", subrayó. En su opinión, los pilares son: la medicina como ciencia, la ética médica y la economía. "No es posible ser ético, sin ser eficiente". Pero no hay que olvidarse del cuarto pilar, la política, es decir, "intentar aplicar a la mayoría con los medios disponibles".

Todos ganan

Francesc Borrel empezó diciendo que "no deberían pagarme por lo que de todas maneras tengo que hacer". Explicó que la racionalidad de poner incentivos es porque el buen profesional, en los sistemas públicos, está penalizado; "el sistema favorece la mediocridad, en el sentido de no hacer las cosas mejor. El profesional es excesivamente autónomo de los objetivos de la empresa. Todos ganan si hay un fundamento racional y ético". Las empresas, dijo, quieren lealtad, "pero la lealtad del médico tiene que ser primero para el paciente". Y por eso, no se debe confundir.

Pero no debemos confundir "justificación ética con seguridad ética". Y recordó que los incentivos en la práctica médica están en permanente riesgo moral porque se puede "pagar incentivos sin verificar su idoneidad; maquillar mi rendimiento; desaprovechar otras oportunidades; pagar incentivos provocando inseguridad clínica; mermar los derechos de los pacientes; provocar un sobrecumplimiento del profesional...". Por ejemplo, el sobrecumplimiento del agente puede conducir a problemas como médico con "síndrome inspectoril", políticas de "no antibióticos", etc.

Y reconoció que los médicos "nos sentimos mal con los incentivos" por diversas razones: Pérdida prestigio "si el paciente se entera"; miedo a ser denunciado, a perder la confianza del paciente a la pérdida de autoestima. Sin embargo, como conclusión señaló que sí existe una fuerte base racional para aplicar incentivos, que éstos tienen fundamento ético, que se puede compensar al buen profesional y animarle a cambios, pero que siempre "deben ser dialogados", "examinados con lupa" y que deben evitarse "ideas luminosas" que no se hayan probado.