Ciclo de Innovación Sanitaria: enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas afectan a más de un tercio de la población. Su impacto en la calidad de vida de las personas y sus familiares, así como el gasto sanitario que supone, es cada vez mayor. El sistema de salud español, diseñado básicamente para la atención de la patología aguda, necesita reorganizarse para satisfacer las necesidades del paciente crónico. De cómo abordar este cambio de sistema se habló en el Ciclo de Innovación sanitaria, enfermedades crónicas, que organizó la Fundación Ciencias de la Salud en colaboración con el British Council, el Instituto Tomás Pascual y el Gobierno Vasco.

El progreso de la medicina, entre otros aspectos, y la propia prolongación de la vida ha supuesto un incremento en la esperanza de vida; pero, como contrapartida también ha aumentado la incidencia de las enfermedades crónicas, con una morbimortalidad que en Europa se estima cercana al 80%, reconoció Ricardo Martín Fluxa, Presidente del Instituto Tomás Pascual Sanz. El gasto económico se calcula entre el 70-80% de la carga sanitaria total y es, dijo Martín Fluxa, una suma que va en crecimiento y que exige una gestión diferente. Además, recordó, no hay que olvidar que la enfermedad crónica "no la sufre sólo la familia, sino también su entorno social y familiar, a menudo incapaz de hacer frente a este problema". En este escenario, Martín Fluxa consideró necesario "fomentar los hábitos de vida saludables", que van a tener una influencia esencial en la forma en la que vamos a vivir en el futuro y así, "prevenir y retardar estas enfermedades".

"Lo bueno de las enfermedades crónicas es que no matan; lo malo es que sabemos que tendremos que convivir con la enfermedad toda nuestra vida", aseguró Olga Rivera, Viceconsejera de Calidad, Investigación e Innovación Sanitaria del Gobierno Vasco. "Sabemos que al ser crónica, la atención sanitaria va a ser buena, porque existe un interés de la industria farmacéutica, del sistema sanitario; lo malo es que vamos a ser tantas personas las que las padecemos que vamos a constituir una auténtica epidemia para el sistema sanitario, y lo vamos a someter a una dura prueba de sostenibilidad".

La Viceconsejera explicó que el actual sistema sanitario es presencial y está basado en un servicio centrado en el profesional, con un modelo de atención que se basa en el episodio de pérdida de salud, reactivo y que, cuando se complica, es hospitalicéntrico. Es decir, "diseñado para otro tipo de paciente, el que se cura, y que no vuelve hasta un nuevo episodio". Esta es la razón por la que se hace perentorio el diseño de una estrategia para enfermos crónicos. "Hay que diseñar un sistema para atender a toda la población, aguda y crónica; debemos trasformar el sistema sanitario porque, si seguimos empleando el modelo actual, tendremos un sistema no sostenible a muy corto plazo. Y no sólo no va haber recursos para financiarlo, sino que no va a poder atender las demandas de la población".

El mejor ejemplo es la Estrategia de Crónicos del País Vasco, que va a transformar los fundamentos del modelo sanitario, a largo plazo, y que pretende mejorar nuestra calidad de atención, para todos los pacientes, agudos y crónicos, con una distribución e inversión más eficiente de los recursos sanitarios disponibles.

La estrategia en el País Vasco consiste en transformar la "máquina sanitaria" para que pueda dar la mejor respuesta a todos los tipos de pacientes. No descartamos, señaló Rivera, el copago en algunas áreas, como en el consumo farmacéutico, pero en general, en lo que se refiere a cuidados y tratamiento del paciente, no queremos transformar el sistema de financiación mientras no cambiemos la "máquina". Y por eso, añadió, pensamos que la Estrategia de Crónicos debe ser el modelo que se debe implementar: un modelo presencial pero complementado con servicios a distancia. "Muchas de las consultas, sobre todo las del paciente crónico, se pueden hacer con garantías a distancia. Supone un ahorro de tiempo, tanto para el paciente como para el profesional sanitario, y la atención será de mayor calidad".

Para la Viceconsejera hay que ser conscientes de que no hay nada más eficiente que preservar nuestra salud; por tanto, "vamos a incentivar la política sanitaria de prevención. Seguiremos centrados en el proveedor, pero vamos a pedir al ciudadano que asuma su propia responsabilidad en preservar su capital salud y, a medida que ésta se pierda, en adherirnos a aquellas prácticas y cuidados que precisen menos intervenciones agudas. Planteamos un modelo de atención más integral, más continuo, más proactivo: la propuesta de valor será salud, cuidado, pero también prevención".

Porque como dijo la Viceconsejera, las cifras son "apabullantes". El aumento en prevalencia en cualquier enfermedad crónica es cada vez mayor. "Los problemas crónicos causan el 80% de las intervenciones en el sistema sanitario del País Vasco, suponen el 77% del gasto sanitario, van a ser responsables de 3 de cada 4 muertes en 2020 y suponen ya dos tercios del gasto total". Para transformarlos, Rivera apuntó que se debe intervenir en 4 factores de riesgo, que prevendrían el 70% de las enfermedades crónicas: tabaco, obesidad, sedentarismo y dieta.

Estratificación de la población

La población necesita cosas distintas dependiendo de su salud y de su riesgo. Un 5% de los pacientes en Euskadi consume el 90% de los recursos sanitarios. Según explicó Rivera, se trata de programar mejor la atención a esas personas e insistir con el resto en la prevención. El plan, que se basa en 14 proyectos estratégicos, contempla aspectos como la prevención y promoción de hábitos de vida más saludables. "Las campañas empiezan en los colectivos más prioritarios donde la prevención es una de las estrategias clave, especialmente en tabaquismo, obesidad, dieta y ejercicio".

También se otorga relevancia a la autonomía del paciente. "Es necesario proporcionar al paciente la capacidad de comprender mejor su enfermedad y, en resumen, su vida y su tratamiento". La patología crónica no tiene que convertirse en una situación invalidante, pero esto requiere un cambio de modelo y estamos poniendo en marcha programas en los que los enfermos crónicos van a convertirse en agentes activos como pacientes, desde un punto de vista sanitario, pero también desde otros puntos de vista. "La intención es cambiar hacia una atención clínica integrada, donde especialistas y médicos de familia compartan la información de forma más efectiva, y promover fórmulas para aumentar la autonomía de la persona enferma a través de comunidades de pacientes, grupos de apoyo y de una nueva figura de enfermería que adoptará funciones de guía, ayudando al paciente a gestionar su enfermedad".

La estrategia contempla, además, la historia clínica unificada, la atención clínica integrada, dotar a la enfermería de atribuciones para guiar a pacientes complejos, y, por supuesto, la implantación de tecnología sanitaria: cita electrónica, receta electrónica para enfermos crónicos polimedicados.

Retos comunes

Peter Key, Director y Fundador de Dearden Consulting, recordó que los sistemas de salud en Europa se están enfrentando a los mismos retos. "Poblaciones envejecidas que requieren atenciones especiales; una creciente demanda de atención, en un entorno económico sin precedentes que a muchos gobiernos europeos les lleva a niveles insostenibles de deuda pública y, por último, el aumento de la incidencia de la enfermedad crónica en la población. Afecciones tales como las enfermedades cardiovasculares, diabetes y las enfermedades pulmonares representan una proporción creciente del total de la carga que supone la salud frágil en nuestra comunidad y que amenazan con colapsar nuestros sistemas de salud".

Key se centró en la relevancia que tienen la atención social para estas personas. "La atención social es fundamental para que las personas mayores, aunque estén enfermas, puedan llevar una vida con calidad. El sistema sanitario es importante, pero aún más la asistencia social". Por eso Key se refiere a personas que viven con una enfermedad, y no a pacientes.

En este contexto no hay duda de que hay que replantearse los servicios sanitarios. "Si se vive con una enfermedad crónica 24 horas resulta muy importante el lugar dónde se ofrecen los cuidados". Por eso, señaló, necesitamos asegurar que los servicios prestados por nuestros sistemas de salud reflejen esta realidad, y sean accesibles durante todo el día para aquellos con necesidades continuas. "También debemos reconocer que el lugar preferido para la prestación de los servicios a las personas con enfermedad crónica suele ser su propio domicilio. Necesitamos responder a esta expectativa en la medida de lo posible y asegurar que cuando esto no sea factible, se presten los servicios en los entornos locales tanto como sea posible, y que la dependencia de los hospitales distanciados en cuanto al acceso a la atención sanitaria sea residual".

Para Key, el nuevo modelo en los sistemas de salud necesita reforzar la asociación y colaboración por encima de todo: "la colaboración con los pacientes y sus familias que están conviviendo con la enfermedad; la colaboración con la comunidad y otras organizaciones que pueden influir en la elección de los estilos de vida; colaboración con los proveedores de la atención social, y colaboración entre los diferentes profesionales sanitarios involucrados en el apoyo y tratamiento del individuo".

El ejemplo vasco

Precisamente en momentos de crisis económica es cuando hay que velar más por la sostenibilidad del sistema sanitario. Según José Asua, Director de Gestión del Conocimiento y Evaluación del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, debemos atender a los enfermos agudos agudos, pero también mantener la calidad de vida de los crónicos. Y esto es lo que persigue la estrategia de crónicos implantada en el País Vasco basada en cinco políticas de actuación.

En algunos lugares es necesario adoptar un enfoque de salud poblacional, la gestión de la salud estratificada y proactiva y la reducción de las desigualdades en materia de salud. El objetivo, explicó Asua, es mejorar la salud de toda la población y reducir las potenciales desigualdades de salud. En segundo lugar se incentiva una política basada en la priorización de la promoción de la salud y de la prevención de enfermedades cuyo objetivo es prevenir gran parte de las enfermedades crónicas y de sus factores de riesgo. "Una vez presentes, su diagnóstico y detección temprana permiten limitar su progreso y sus efectos adversos y discapacitantes", indicó. El objetivo de esta política es crear el marco de actuaciones proactivas de prevención y promoción de la salud respecto a la enfermedad crónica, dirigidas a los distintos niveles de la pirámide poblacional, tanto al conjunto de la población sana, como a aquellas personas con factores de riesgo, y a las que ya padecen una o varias enfermedades crónicas, pero siempre con especial énfasis en el conjunto poblacional.

La estrategia también contempla la potenciación del papel activo del ciudadano, su responsabilización y la autonomía del paciente. Es decir, explicó Asua, "debemos potenciar el papel del ciudadano en la gestión de la cronicidad, por una parte, con el autocuidado por parte de enfermos crónicos y sus cuidadores, y por otra, con la participación de los ciudadanos en general con una participación activa en la promoción de su salud y la prevención de la aparición y desarrollo de enfermedades crónicas".

Garantizar el continuo asistencial mediante el impulso de una asistencia multidisciplinaria, coordinada e integrada entre los diferentes servicios, niveles de atención y sectores es la cuarta línea de actuación de la estrategia. Debido a que la atención a los ciudadanos en lo que respecta a la patología crónica involucra a numerosos proveedores de asistencia sanitaria en diversos escenarios, tales como la Atención Primaria y Especializada, centros de rehabilitación de media y larga estancia con enfoque en subagudos, centros de salud mental, sector sociosanitario, salud laboral, organizaciones comunitarias y no gubernamentales, etc., se hace esencial la integración y la continuidad en la prestación y la asistencia para garantizar que se reciban los servicios necesarios, en el momento y de la manera adecuada.

Por último, se persigue adaptar las intervenciones sanitarias a las necesidades y prioridades del paciente y a la eficiencia del sistema para, explicó Asua, desarrollar un sistema centrado en el paciente que seleccione y adapte la intervención sanitaria óptima para el enfermo crónico en cada situación del amplio abanico disponible.

Tiempo sano

Uno de los objetivos del sector sanitario es producir "tiempo sano". Juan Manuel Cabasés, Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad Pública de Navarra, destacó el impacto del sector sanitario sobre la actividad económica. Es, dijo, un sector innovador en el ámbito de la alta tecnología y de los medicamentos que, además, "promueve el bienestar directamente al producir tiempo sano (cantidad y calidad de vida asociada a la salud) del que disfrutamos y aumentos en la productividad en toda la economía, al devolver a las personas activas al mercado de trabajo, generando una inversión en capital humano de primer nivel. Y, por eso, la inversión en salud es muy rentable socialmente".

Sin embargo, se plantean una serie de problemas: aunque el carácter universal y gratuito de nuestro sistema sanitario es un gran logro del estado de bienestar, hace que quede en manos de los ciudadanos la decisión de consumir. "Y un individuo racional enfrentado a un servicio gratuito consumirá mayor cantidad que si tuviera en cuenta su coste". Además, los profesionales sanitarios no se enfrentan al coste de sus decisiones de diagnóstico y tratamiento, por lo que se espera que actúen alejados de consideraciones económicas y se centren fundamentalmente en la efectividad o mejora de la salud de sus pacientes o en otros objetivos particulares. "El resultado probable es la ineficiencia en la provisión de servicios sanitarios públicos".

El gasto sanitario en España muestra una tendencia incesante al crecimiento, por encima de su crecimiento económico. Dicho incremento está impulsado por la introducción y desarrollo de nuevas tecnologías, la presión de la demanda, los cambios demográficos, el nuevo patrón epidemiológico basado en pacientes crónicos y las dificultades para aumentar la productividad propias de los servicios intensivos en capital humano.

La crisis económica genera dificultades para el mantenimiento de los ingresos públicos. Además, aventuró Cabasés, puede producirse un incremento de la presión asistencial debido a un menor gasto privado y a una mayor necesidad asistencial provocada por el desempleo, la pobreza emergente y los problemas de salud mental y física asociados a la crisis. Pero, como reconoce Cabasés, la crisis puede servir para revisar las "holguras de ineficiencia del sistema sanitario público, para plantear políticas que mejoren la eficiencia, que permitan lograr más salud con los recursos disponibles. Y para ello hay que contar la colaboración de todos los agentes: los usuarios, los profesionales, los gestores, las empresas y la administración".

De forma breve expuso los retos de nuestro sistema sanitario: nuevo marco asistencial para un nuevo patrón epidemiológico; el buen gobierno de la sanidad; la financiación sanitaria, y la mejora de la eficiencia. Pero Cabasés se centró en lo que denominó "el buen gobierno de la sanidad". Las recomendaciones del Consejo de Europa (Council of Europe, 2010) sobre "buena gobernanza de la sanidad" hablan de valores -universalidad, solidaridad y equidad-; principios -transparencia, participación, rendición de cuentas, efectividad, eficiencia y calidad-, y todo ello dentro de un marco ético. Así, señaló que las estructuras de gobierno de las instituciones sanitarias son instrumentos clave para el desarrollo del buen gobierno sanitario. "Deberíamos revisar las existentes propiciando estructuras con órganos colegiados de gestión en todas las organizaciones con mayor autonomía para los servicios sanitarios, con profesionales de la gestión, con la participación de los profesionales y de los ciudadanos y con transparencia en la información".

Además, comentó que había que buscar formas imaginativas para resolver los problemas actuales de financiación insuficiente. "Hay que trabajar teniendo en cuenta los principios básicos de suficiencia, equidad y autonomía".

En los estudios de financiación de eficiencia en España se ha visto que no ha habido un problema de ineficiencia de ingresos, hasta hace año y medio, sino que era la presión del gasto sanitario. La suma de la deuda que acumula la sanidad pública en toda España estaría en torno a los 12.000 millones de euros. "Es decir, el problema de la financiación hasta la crisis económica era más de crecimiento del gasto que de insuficiencia de ingresos. Por eso la cuestión radica en cómo controlar el crecimiento del gasto".

En este sentido, Cabasés indicó que las mejoras a nivel micro pueden ser más relevantes. "Producir el máximo nivel de salud con los recursos disponibles. Y aquí hay tres ámbitos de mejora de la eficiencia: el de los usuarios, el de los profesionales sanitarios, y el de los planificadores y gestores".

Los pacientes o usuarios tienen un doble papel: "demandamos recursos y generamos gasto". Para Cabasés hay que hablar entonces de corresponsabilidad de los usuarios: "No decision about me without me". En este caso, se requieren usuarios competentes, que sean gestores de su propia salud y enfermedad, bien formados en la utilización de los servicios. "Es decir, aprovechar los recursos en nuestro propio beneficio. Lo que algunos llaman "paternalismo libertario".

Pero cualquier reforma que planteemos en el sistema de salud, reconoció Cabasés, si no se cuenta con los profesionales sanitarios está llamada al fracaso. "Son, en definitiva, los que deciden el gasto". Los profesionales sanitarios poseen motivación intrínseca, elevado nivel intelectual, enorme relevancia de su desempeño, tienen derechos de propiedad ilimitados, pero muchos sienten insatisfacción". Entonces, se preguntó, ¿cuál sería el sistema de incentivos? "Los incentivos monetarios y la regulación, supervisión y control, pueden minar la motivación intrínseca de los profesionales provocando el efecto contrario al perseguido. Por eso, hay que rediseñar el sistema de incentivos en el que el profesional se sienta identificado con el equipo". Cabasés propone invertir en capital motivacional: "diseñar incentivos y regulación que promuevan la percepción de autonomía".

¿Y lo planificadores y gestores?. Estos, dijo, deben priorizar, es decir, "negar a alguien algo de lo que se puede beneficiar". Es imprescindible disponer de un cultura de evaluación económica en nuestras decisiones. Sin embargo, reconoció, no tenemos buenas herramientas para hacer dicha evaluación. "Sin unas bases de datos de costes y de efectividad (utilidad) creíbles y aceptadas, cualquier propuesta metodológica resulta insuficiente en la práctica y se desacredita ante los decisores".

Para resolver esta situación Cabasés propone desarrollar una cultura de evaluación económica y bases de datos de costes unitarios generalmente aceptadas; desarrollar un conjunto de valores de los estados de salud actualizado útil para obtener valores a la calida de vida. Como conclusión, Cabasés pidió a las autoridades sanitarias que sienten las bases para medir la salud de la población, comparar entre grupos o medir el producto de los servicios sanitarios.