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El cerebro prematuro: donde todavía no llega la ciencia. ¿Y los valores?
Felipe Verjano
F.E.A de Área Integrada de Pediatría. Agencia Sanitaria Costa del Sol Miembro Comité Ética Asistencial Costa del Sol

Contenidos:

Introducción

Los avances científico-técnicos han conseguido en las últimas décadas un aumento en la supervivencia de los recién nacidos, que son cada vez más prematuros, pero con mayor número de secuelas. 

Hasta la primera mitad del siglo XX, el neonato era sólo un humano inmaduro, con un cerebro incompetente que sólo respondía a estímulos con reacciones reflejas, sin capacidad para discriminar representaciones de objetos fuera del cuerpo, ni interaccionar con su medioambiente y con una conducta limitada a ciclos de sueño y alimentación1.

Es relativamente reciente el conocimiento de las reacciones dinámicas y selectivas y de la expresión de emociones por parte de los recién nacidos hacia los cuidadores y la comunicación humana. Brazelton creó una escala para evaluar este comportamiento y posteriormente estudiar su desarrollo, objetivando una conducta integrada con distintos niveles de gradación, rica en definiciones emocionales (posturas…) y por tanto representando probablemente funciones corticales superiores e integración sensorial2-11.

Las alteraciones graves de la vigilia, al igual que en los adultos, pueden dividirse en los siguientes estadios: coma, estado vegetativo y muerte cerebral. En el momento actual no es posible el diagnóstico del estado de conciencia mínima en un neonato.

Hoy día, es difícil la evaluación del comportamiento de los neonatos y las alteraciones del despertar, más aún si el cerebro es inmaduro o prematuro. No es más fácil dilucidar sus valores a la hora de tomar una decisión por representación.

Todo ello complica el análisis y resolución de los conflictos que se presentan en la práctica clínica.



Un caso clínico

Niño de 35 días, intubado en ventilación mecánica convencional sin parámetros agresivos. Antecedente de prematuridad (treinta semanas de edad gestacional y 1.400 gramos).  Sedoanalgesiado con fentanilo, en estado vegetativo tras sepsis, meningitis y ventriculitis por E. Coli resistente a ampicilina y gentamicina a los 8 días de vida, y status convulsivo de mal control a pesar de tratamiento con fenobarbital y ácido valproico. Tuvo importante inestabilidad hemodinámica que precisó drogas vasoactivas a altas dosis (dopamina, dobutamina y noradrenalina) y reapertura del ductus arterioso en dos ocasiones. A los 32 días fue posible suspender tratamiento vasoactivo.

Evolución neurológica:

Hasta los siete días de vida, el recién nacido presentaba un tono postural y movimientos normales de las extremidades, acorde con su edad gestacional, así como reflejos de succión y prensión presentes. Hasta ese momento, sólo se observan hemorragias subependimarias bilaterales en la ecografía cerebral.

A partir del octavo día de vida, entra en estado de coma con pupilas medias arreactivas y ausencia de movimientos espontáneos, presentando ecográficamente cambios quísticos en la matriz germinal.

A los quince días de vida, continúa en coma, si bien en la ecografía se objetiva dilatación ventricular con ecos y septos (sugerente de ventriculitis), así como hiperecogenicidad difusa del tálamo izquierdo y parcialmente del derecho de posible origen isquémico.

En el electroencefalograma realizado a los dieciocho días de vida, se visualiza actividad de base de 5 Hz con rachas de depresión de voltaje y ondas lentas de alto voltaje con rachas rápidas de 11-12 Hz que coinciden con clonias.

A los veintiún días se produce apertura ocular, comprobándose reflejo oculocefálico y movimientos de liberación subcortical que se correlacionan con dilatación ventricular bilateral de 15mm con ecos y septos, así como lesiones talámicas. Se diagnostica hidrocefalia posthemorrágica y estado vegetativo.



Deliberación sobre los hechos
 

Tabla 1

 

HIC: Hemorragia intracraneal. LPV: Leucomalacia periventricular

La hemorragia de la matriz germinal intraventricular está presente en el 20-30% de los niños prematuros. Este hecho se produce por factores anatómicos vasculares, la vulnerabilidad de la sustancia blanca periventricular y la insuficiente regulación vascular cerebral. Esta lesión no produce alteraciones en el neurodesarrollo. Aun así, evolutivamente hay que descartar leucomalacia periventricular, que puede dar lugar a diplejia espástica y, si es extensa, a trastornos en el neurodesarrollo  y a veces hidrocefalia poshemorrágica12.

El servicio de neurocirugía del hospital de referencia publicó en 2009 los siguientes datos:

 

Tabla 1
 

Casi el 50% de los pacientes prematuros diagnosticados de hemorragia intraventricular desarrollaron una hidrocefalia poshemorrágica, siendo la derivación ventrículo-peritoneal del LCR la única posibilidad de tratamiento definitivo, aunque con gran porcentaje de complicaciones infecciosas o de obstrucción, existiendo  el debate sobre cuál es el momento más oportuno para la intervención. En principio, puede intervenirse con un peso mayor de 1.500 gramos y, por supuesto, siempre que no exista contraindicación absoluta, como por ejemplo podría ser la comorbilidad severa con repercusión en las expectativas de calidad de vida13.


Otros datos de interés pronóstico14-15:

Los recién nacidos con meningitis precoz tienen un 10% de mortalidad, teniendo los supervivientes alteraciones graves en el neurodesarrollo en un 20% de los casos  y moderado en un 35%.

Cuando el agente etiológico de la meningitis es una bacteria Gram negativa, la mortalidad aumenta hasta un 17% y las secuelas neurológicas hasta un 55%, con un 3% de alteraciones en el neurodesarrollo, un 30% de crisis epilépticas y un 25% con parálisis cerebral.

El pronóstico empeora si, además, la sintomatología dura más de 24 horas, hay necesidad de ventilación mecánica y soporte inotrópico, las crisis comiciales persisten más de 72 horas, el coma se instaura en las primeras 12 horas, o dura más de 24, llegando la mortalidad en este último caso hasta un 50-75%.


 

Estado Capacidad de despertar Vigilia Respuestas motoras Ciclos sueño-vigilia Reflejos de tronco encefalo Función respiratoria EEG
Coma Ausente Ausente Ausentes o nivel inferior Ausentes Presentes o ausentes transitoria Presentes, alterada o ausente transitoria Brote supresión, isoeléctrico
Muerte cerebral Ausente Ausente Ausentes Ausentes Ausentes permanente Ausente permente Isoeléctrico
Estado vegetativo Presente Presente Presentes.
No propositivos
Presentes Presentes Presentes Alterado
Estado consciencia mínima Presente Presente Presentes y propositivos Presentes Presentes Presente Alterado



Las alteraciones graves de la vigilia pueden dividirse en cuatro estadios: coma, muerte cerebral, estado vegetativo y estado de conciencia mínima. Se considera estado vegetativo permanente, cuando la causa no es traumática y dura más de tres meses16-17.

En los recién nacidos y más si son prematuros, la evaluación de estos estados resulta dificultosa debido a la inmadurez de su sistema nervioso, existiendo escalas adaptadas para su edad, donde se exploran los reflejos troncoencefálicos: reflejos pupilares, oculocefálico, oculovestibular, corneal, estornudo, nausea y cilioespinal.

El coma es un estado transitorio de grave alteración de la capacidad de despertar, que evoluciona hacia la recuperación de la vigilia o, en ocasiones, hacia la pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales (muerte cerebral). El sujeto en coma es incapaz de despertar ante estímulos nociceptivos fuertes, respuesta motora estereotipada, súbita y sin mostrar acostumbramiento.

 

 

  

  

  

 

 

  

  

  

 

 

  

  

  

 

 

  

  

  

 

 

  

  

  

 

 

  

  

  

 

 

  

  

  

 
  Respuesta motora Respuesta ocular Respiración y vocalización
5 Movimientos alternantes suaves Focaliza y sigue al menos 30º horizontalmente Llanto de tono normal
4 Movimientos débiles perezosos Apertura espontánea de los ojos Gemido o llanto débil
3 Retirada del miembro estimulado Apertura de los ojos al dolor Mueca
2 Movimientos estereotipados antes estímulos Respuesta oculocefálica intacta Respiración espontánea
1 Actitud que mimetiza descerebración Respuesta oculocefálica alterada Respiración periódica, hiperpnea refleja central, respiración de Biot o atáxica
0 Flácida Respuesta oculocefálica ausente y pupilas fijas Apnea



En el estado vegetativo reaparece la capacidad de despertar, con movimientos oculares y parpadeos, pero con incapacidad de interaccionar con el entorno y expresar coherentemente sus emociones18.

Se denomina estado vegetativo persistente19-23 a aquel que dura al menos un mes y se corresponde con lesiones en los núcleos del tálamo y en sustancia blanca subcortical. En el neonato no es posible el diagnóstico del estado de conciencia mínima24-26.

Por otra parte, el diagnóstico de muerte cerebral es poco frecuente, en torno a un 6% de las muertes neonatales, no siendo necesario para iniciar cuidados paliativos27-28.

En síntesis, para considerar un recién nacido en muerte cerebral, es esencial la ausencia de reflejos del tronco. Actualmente existen criterios29-30 para llegar a este diagnóstico en los neonatos de más de 34 semanas de edad gestacional, considerándose poco fiables por debajo de esta edad,  por la inmadurez de los reflejos31-33. Así, el test de apnea tiene menor respuesta en los menores de 32 semanas y la presencia de actividad eléctrica o de flujo sanguíneo cerebral no descarta la muerte encefálica34-35.


 

 

Guía para la determinación de muerte cerebral en niños:
 
- Historia
1.-Causa del coma capaz de producir una pérdida irreversible de la función cerebral
2.-Ausencia de una condición intracraneal que tenga remedio quirúrgicamente
3.-Ausencia de drogas o situaciones confusoras, sedantes y paralíticas
- Examen neurológico
1.- Coma y apnea que requieren ventilación mecánica
2.-Ausencia de movimientos espontáneos, posturas, convulsiones o de cualquier respuesta (excepto reflejos espinales)
3.-Ausencia de función del tronco del encéfalo:
- Pupilas en posición media, midriáticas y con ausencia de respuesta fotomotora a la luz
- Ausencia de los reflejos: oculocefálico…
- Ausencia de movimientos faciales con estimulación dolorosa
- Ausencia de esfuerzo respiratorio y una prueba de apnea
- Exclusión de confusores
1.-Exclusión de hipotermia (menor de 32º) o hipotensión no controlada
2.-Exclusión de un trastorno metabólico grave o de un trastorno endocrino
- Intervalo entre evaluaciones según la edad
1.-Desde neonato a término a 2 meses de edad. 48 horas
2.-Dos meses a 1 año. 24 horas
3.- Mayor de un año a menor de 18 años. Opcional
- Test de confirmación
1.-Desde neonato a término a 2 meses de edad. Dos test de confirmación
2.-Dos meses a un año. Un test de confirmación

3.-Mayor de un año a menor de 18 años. Opcional

 

En adultos, la reducción del metabolismo cerebral se ha comprobado mediante PET o RNM funcional, siendo menor del 50% en el coma, de un 40 a un 60% en el estado vegetativo y de un 60% en el estado de mínima conciencia36. Sin embargo, para un 16% de neuropediatras, el diagnóstico de estado vegetativo no es posible en los menores de dos meses37-38.


Una dificultad más en la valoración neurológica de los recién nacidos pretérmino es el inicio, entre la semana 27 y 32, de los estados de conducta (sueño profundo, ligero, somnoliento, vigilia tranquila, activa y llanto), con los cuales intentan controlar sus reacciones ante estímulos internos y externos39. La organización de estos estados es pobre en el prematuro menor de 34 semanas y el sistema motor muestra una débil modulación en el grado de organización e integración del sistema nervioso autónomo con otros sistemas.

Se ha comprobado la repercusión en la conducta del neonato de las lesiones características del prematuro (hemorragia intraventricular, infarto hemorrágico periventricular y leucomalacia periventricular), con alteraciones del desarrollo estructural y funcional del cerebro40-43, mediante una escala denominada Assesment of Preterm Infantis Behavior para menores de 36 semanas.

Lo que se consigue mediante esta escala es evaluar la madurez neurológica relativa como parte de los cuidados neonatales individualizados con atención preferente al desarrollo (NIDCAP), e incorporar a los padres como participantes activos en el proceso de observar y aprender del comportamiento de su hijo.

Hechos socio-culturales relevantes:

Hijo de padres de origen árabe, musulmanes, universitarios, con participación en los cuidados y gran carga afectiva; participación que reforzaron cuando comenzó a presentar movimientos aparentemente normales y apertura ocular de origen troncoencefálico. Hablaban con frecuencia con su imam y, tras ser informados sobre el estado neurológico del niño, sus sentimientos hacia su hijo se podrían resumir en la siguiente frase: “Mi hijo está así porque tiene un fin en este mundo que aún no conocemos”.

Durante la evolución de la enfermedad existió falta de consenso entre los profesionales respecto a la actitud terapéutica a tomar, dando lugar a información contradictoria a los padres y aumentando su confusión.

Se plantearon distintos tratamientos: punciones evacuadoras de líquido cefalorraquídeo para aliviar hidrocefalia, terapias antibióticas más agresivas intratecales, ventriculostomía, etc. Estas técnicas requerían derivar al niño para su atención por un neurocirujano.

Por este motivo, se intentó pedir más pruebas diagnósticas para constatar su estado neurológico, o al menos una segunda opinión, lo cual no fue posible, pues para los profesionales del hospital terciario el caso estaba claro.

En este contexto, tanto el profesional encargado habitualmente del niño, como la enfermería que se ocupaba de sus cuidados, estaban moralmente agotados.



Deliberación sobre los valores

A.    Lista de problemas éticos:

  1. ¿Deberíamos colocar drenaje de derivación ventrículo peritoneal para disminuir la hidrocefalia?
  2. ¿Deberíamos suspender la sedoanalgesia, para realizar una valoración neurológica adecuada?
  3. ¿Deberíamos realizar un nuevo electroencefalograma?
  4. ¿Deberíamos iniciar limitación del esfuerzo terapéutico?
  5. ¿Deberíamos esperar a ver la evolución neurológica, por si finalmente despertara?
  6. ¿Deberíamos derivar al niño para una segunda opinión del estado neurológico?
  7. ¿Deberíamos derivar al niño al Hospital Terciario, para continuar cuidados?
  8. ¿Deberíamos respetar la actitud y los sentimientos de los padres y continuar con otras alternativas terapéuticas?
  9. ¿Deberían los profesionales sanitarios que atienden al niño consensuar la información y la toma de decisiones sobre el tratamiento?
  10. ¿Deberíamos continuar consumiendo recursos?

B. Elección del problema a analizar:

Al profesional que atendía al niño se le plantearon varias dudas, pero el problema que consideraba más importante fue si debería iniciarse limitación del esfuerzo terapéutico.

C.    Identificación de los valores en conflicto:

Se analizó el conflicto que existía entre los valores a favor de la vida del niño (la autonomía o decisión de los padres, la utilización de alternativas de tratamiento complejas (valor tecnológico) y el valor religioso) frente al bien del menor (calidad de vida futura aceptable para la sociedad, guías de buena práctica en el estado actual de la ciencia y valor económico, dado el gran consumo de recursos).


Deliberación sobre los deberes

A.    Identificación de los cursos extremos:

Uno es continuar con distintas opciones de tratamiento para mantener la vida del niño, y el otro es retirar todas las medidas de soporte vital.

A.    Identificación de los cursos intermedios:

  1. Informar a los padres sobre el mal pronóstico y calidad de vida futura y reevaluar periódicamente el estado neurológico del niño hasta los 3 meses.
  2. Informar a los padres sobre el mal pronóstico y derivar al paciente para la realización del drenaje ventrículo peritoneal, cuando alcance el peso adecuado.
  3. Informar a los padres sobre el mal pronóstico e intentar controlar las crisis comiciales con más fármacos antiepilépticos hasta que desaparezcan en el EEG, y reevaluación neurológica posterior.
  4. Caso de alcanzarse la estabilización neurológica, plantear soporte ventilatorio domiciliario.
  5. Hablar con los padres y con su orientador religioso sobre el pronóstico y la calidad de vida futura del niño.
  6. Realizar interconsulta al Comité de Bioética
     

B.    Curso óptimo:

Se realizó una revisión del estado actual del conocimiento, teniendo en cuenta la opinión de los profesionales que valoraron los probables o dudosos resultados caso de que se intentara alguna nueva técnica diagnóstica o terapéutica; se pidió ayuda espiritual a su orientador religioso para la información a los padres; y finalmente fue necesaria la opinión del Comité de ética Asistencial de nuestro centro para poder identificar los valores en conflicto y así poder ayudar a los profesionales y los padres en la toma de la decisión. Esta fue la de continuar con las maniobras de confort que se venían realizando, pero con la finalidad de limitar el esfuerzo terapéutico.

D. Pruebas de consistencia:

Se entendió que la decisión tomada en el caso antes presentado estaba debidamente justificada, argumentada, no era susceptible de cambiar con el paso del tiempo y estaba acorde con la legislación vigente, dentro de una cultura del perfecto estado de bienestar, donde la calidad de vida es un valor muy importante. 



Reflexión científica y moral44-47


Tras la descripción del conocimiento actual proporcionado por la neonatología, se comprueba la existencia de dificultades para valorar la conducta de los niños prematuros, así como el diagnóstico en los mismos de las alteraciones de la vigilia.

El objetivo ético tradicional de la medicina, y en concreto de la pediatría y la neonatología, ha sido llegar a la curación del niño, lo que ha dado lugar a una disminución de la mortalidad infantil. Esto ha tenido consecuencias culturales que se han reflejado en la práctica médica, dando lugar a conductas que cabe calificar de paradójicas.

Por un lado la inocencia y la ternura originada por la desprotección de los niños en los primeros años de vida, ha dado lugar a cierto puerocentrismo, y a una medicina preventiva con una mentalidad centrada en los cuidados y en los derechos de los infantes.

Por otro lado, una visión de la bioética basada en principios, con la autonomía como pilar fundamental del acto médico, ha proyectado esta categoría en el niño, con las dificultades inherentes, dado que el consentimiento han de llevarlo a cabo otras personas, con el consiguiente conflicto cuando la perspectiva de padres y médicos no coincide.

Para dar solución a este problema se ha intentado suplir esa categoría por la del mejor interés del niño. Pero el concepto de mejor interés del niño choca con dos grandes dificultades: el que la autonomía tenga que ser subrogada y el que la calidad de vida sea tan poco clara en el caso de un recién nacido. Todo esto ha dado lugar a una cierta cultura de la muerte en las unidades de Neonatología.

Una ética individualista, emotivista y utilitarista, ha reducido la realidad de la vida humana a un vago concepto de calidad de vida, sobre todo en el caso del niño, que no puede expresar su parecer, eliminándolo a veces sin intentar sanarlo, tomando como base protocolos que se han venido aplicando en los adultos, como por ejemplo el Protocolo de Groningen. Parece que una vida enferma no es digna de ser vivida cuando los deseos delos padres se ven frustrados, lo que produce rechazos o duelos patológicos.

La verdadera ética médica busca la beneficiencia; debe defender al más débil, que se encuentra en un estado de indefensión y gran vulnerabilidad. Desde una ética del cuidado, el hecho de atender a otra persona se rige por el principio de responsabilidad, sin el cual el concepto de autonomía resulta inhumano. La autonomía necesita de la  responsabilidad. La sociedad humana surge del hecho de que nos sentimos vulnerables, lo que nos exige ayudarnos mutuamente, cuidarnos los unos a los otros, ser solidarios.

Los descubrimientos de la neuroplasticidad humana de los últimos años vienen a apoyar esta evolución moral de la sociedad. Según ese nuevo paradigma del desarrollo que es el modelo denominado de selección de grupos neuronales, el desarrollo estructural y funcional del cerebro en animales está en relación con las estructuras sensoriales,. Las influencias epigenéticas modularían la división, adhesión, migración y muerte de las células, así como la extensión y retracción de axones48-57.

La percepción está determinada por lo que esperamos, lo que influye decisivamente en los procesos de neurorehabilitación. El problema está en los malos hábitos precoces58. Las escalas de desarrollo miden hábitos mal adaptativos, que generan retrasos en la recuperación de entre tres y cuatro años.

Hay que distinguir entre daño permanente, en cuyo caso el objetivo será lograr independencia funcional, y hábito mal adaptativo, donde el objetivo será crear un nuevo hábito. Se deben evitar la hipotonía y asimetría musculares, que dan lugar a alteraciones biomecánicas y que impiden que el cerebro recuperado, alrededor de los cuatro años, aprenda nuevas funciones.

La bioética está ayudando a forjar un cambio más responsable en la toma de decisiones, donde el neonato como persona humana tiene derechos y unos valores que debemos proteger, aunque nunca haya tenido la oportunidad de expresarlos o construirlos. Deberíamos concebir a las personas enfermas y, en concreto, a los recién nacidos enfermos como personas con la dignidad suficiente para vivir una vida futura, a pesar de su probable diversidad funcional, y en el contexto de una solidaridad que ha hecho que nuestra sociedad evolucione y que probablemente sea el valor que debemos presuponer que tenemos desde el nacimiento y que caracteriza a la humanidad.

La solidaridad nos permite proyectar o tomar decisiones con la sensibilidad y los valores necesarios para que la sociedad pueda mejorar, siendo responsable con los demás, con el medio ambiente y con las generaciones futuras.

La ciencia no ha conseguido todavía resolver nuestras dudas sobre la evolución de los niños prematuros con lesiones cerebrales; y los últimos avances en neurorrehabilitación  están todavía aumentando más esta confusión. Esto lleva a que se incrementen los problemas morales en estas situaciones, dado que la incertidumbre en los hechos produce necesariamente incertidumbre en la valoración de los mismos. Dicho de otro modo, los niños prematuros con lesiones cerebrales nos plantean diferentes conflictos en los que aparecen implicados valores como la solidaridad, la responsabilidad, la beneficiencia, etc.



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