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Hipócrates: las manchas limpias de la medicina
Antonio Blanco
Doctor en Medicina. Complejo Asistencial Universitario de León



 

“Haré uso del régimen de vida para ayuda del enfermo,
según mi capacidad y recto entender. Del daño y de la injusticia le preservaré”
(Juramento Hipocrático)



Cine de autor médico

Julien Lilti (1976), director y guionista de la película Hipócrates, es médico. Aprendió a hacer cine estudiando medicina y la medicina ha hecho de él el cineasta que es. Tras el éxito de esta película, del año 2014, ha continuado con la misma temática, realizando en el 2016 Un doctor en la campiña (en la versión originalMédecin de champagne, es decir, médico rural). Hipócrates es un trabajo muy autobiográfico en el cual, cámara al hombro, se narran las desventuras de Benjamín, un joven licenciado que inicia su periodo de residencia en un hospital de París, del que su padre es el director. Su compañero Abdel es más veterano, ha ejercido la profesión en su país, Argelia, y se aloja, ahorrando, en el mismo hospital, a la espera de poder traer consigo a su esposa y a su hija.

 

Hipócrateses una autocrítica descarnada de la profesión médica, más allá de una crítica social de los hospitales públicos franceses, de la escasez de medios o de las malas condiciones laborales. Esta comedia dramática cuestiona la actuación de los discípulos de Hipócrates, no siempre acorde con lo que de ellos se espera, y denuncia una medicina “hipócrita” (que no “hipocrática”), en la que algunos médicos fingen cualidades contrarias a las que verdaderamente tienen.  Quién mejor que un médico podía contarlo. La metáfora que aparece al inicio de la narración es clara: la bata con la que se viste el protagonista en su primer día de trabajo (es decir, en su “investidura” como médico) está manchada, pero le dicen que “no son manchas, está lavada, son manchas limpias”. La película obliga a reflexionar sobre el problema de las actuaciones incorrectas en medicina: ¿por qué se ocultan?, ¿se trata de errores o de mala praxis?, ¿cuál es la diferencia?, ¿qué deberes y qué responsabilidades tienen los médicos?, ¿es lo mismo ser culpable que tener responsabilidad?, ¿qué se puede hacer…?


Bienvenido a la vida real, Benjamín

El argumento de la película lo vertebran dos casos en los que la práctica clínica contradice a lo que se espera de la profesión médica. En el primero de ellos, un hombre “sin techo”, que padece alcoholismo y demencia (síndrome de Korsakoff), ingresa por urgencias una de tantas veces. Durante la guardia del protagonista, la situación del enfermo se complica, presentando un cuadro de dolor abdominal e hipertensión arterial, ante lo cual Benjamín solicita un electrocardiograma, pero éste no llega a realizarse, porque el electrocardiógrafo, en palabras de la enfermera, “no funciona bien y es una odisea ponerlo en marcha”. Esa misma noche el paciente fallece por causa de un infarto agudo de miocardio. A la mañana siguiente, la médica adjunta le dice a Benjamín que, si alguien le pregunta sobre el electro, él responda que sí se hizo. “Si haces algo mal, aquí te respaldarán”, afirman sus compañeros. Y el director médico, su padre, le dice: “me solidarizo porque eres de la familia del Hospital”, y añade: “lo que hacemos ya es difícil de por sí”.

En el segundo caso, una mujer de 88 años que ha sido intervenida en el fémur a pesar de estar diagnosticada de un cáncer con metástasis, tiene mucho dolor y, gracias a la insistencia de Abdel, es tratada con morfina mediante bomba de perfusión; pero como en paliativos no hay sitio para trasladarla, la médica adjunta indica retirar la morfina, colocar una sonda nasogástrica de alimentación y adoptar medidas físicas de contención, para que pueda ser dada de alta y liberar una cama. “¿Sabes cuánto vale un día de hospitalización?”. Ante esa situación, Abdel entiende que no se está haciendo lo correcto y habla con la enferma, quien le dice: “no quiero que me dejen mucho tiempo en mal estado, ¿de acuerdo?”, a lo que él responde: “sí, entiendo lo que me quiere decir”. A continuación, decide por su cuenta adecuar el esfuerzo terapéutico, retirando la sonda y aumentando la dosis de morfina, y escribe en la historia clínica la orden de no reanimación en caso de parada cardiorrespiratoria. Poco después, también durante una guardia de Benjamín, la enferma entra en parada, pero, contraviniendo la orden, el médico intensivista la reanima. Benjamín recurre otra vez al compañero argelino, quien recrimina al intensivista su actuación y éste responde: “¿crees que tenemos que leer informes?, ¡tenemos que tomar decisiones!”. Finalmente, los dos residentes, de acuerdo con los familiares de la enferma, deciden suspender las medidas de soporte vital y no oponer resistencia a la muerte. Pero su actuación va a acarrearles serios problemas, en especial a Abdel.

Actuaciones incorrectas: ¿errores o mala praxis?

En los dos casos presentados, se dan tomas de decisiones y actuaciones que son incorrectas. En el primero de ellos, Benjamín debería haber insistido en que se hiciese el electrocardiograma, denunciando además la escasez de medios imprescindibles para una asistencia sanitaria adecuada a las necesidades. A ello se añade el corporativismo de los médicos del hospital, que silencian y respaldan la actuación incorrecta. En el segundo caso, ni la médica adjunta ni el intensivista adecúan el esfuerzo terapéutico a la situación clínica de la enferma y a sus deseos, cuando se suspende la morfina, se adoptan medidas de contención y se incumple la orden de no reanimación.

Dando título a la cinta, el Padre de la Medicina es testigo de tan mal hacer. En Hipócrates,se desobedece el principio de “favorecer o no perjudicar”, que aparece en el tratado hipocrático Epidemias I. Este principio pone de manifiesto una actitud profesional y ética fundamental que constituye una de las coincidencias importantes de los textos hipocráticos. La realización concreta de este principio se traduce en la intervención y en la prudencia. Todo médico, por el mero hecho de serlo, adquiere el compromiso de cumplir con su deber, que consiste en ser competente en conocimientos y en habilidades, utilizando con atención y esmero los medios disponibles para intentar diagnosticar y curar (o al menos aliviar) al enfermo. El médico tiene que actuardiligentemente de acuerdo con la lex artis ad-hoc: aquello que la ciencia médica indica que se tiene que hacer en cada caso. Eso comprende no solo aspectos científicos y técnicos, sino también otras medidas que tienen que ver con la relación clínica, el consentimiento informado, el respeto a la intimidad del enfermo, la confidencialidad y la protección de sus datos, el secreto médico, etc.

Este deber médico es un deber de medios y no de resultados (salvo excepciones), lo que significa que, aunque se actúe correctamente, es posible que no se consiga el beneficio perseguido e incluso que se produzcan daños en el paciente. Pueden aparecer acontecimientos adversos como consecuencia de la evolución natural de la enfermedad o dela condición subyacente del paciente. También pueden ser daños fortuitos, fruto del azar o de un accidente, surgir complicaciones inesperadas de un procedimiento o efectos secundarios del uso de medicamentos. Todos esos acontecimientos desafortunados, que aparecen tras una actuación correcta del médico, tienen en común el hecho de ser inevitables. Por el contrario, los daños que se derivan de las actuaciones incorrectas son siempre potencialmente previsibles y evitables. Para poder detectar este tipo de actuaciones, hay que recordar que pueden presentarse de tres formas: como la omisión de acciones indicadas (es decir, no hacer lo que hay que hacer, y que en medicina es lo que dicta la lex artis ad hoc), como la comisión defectuosa de acciones indicadas (hacer mal lo que hay que hacer), o como la comisión de acciones contraindicadas (hacer lo que hay que evitar hacer). En la película, la actuación de Benjamín y de la enfermera, que no realizaron el electrocardiograma necesario, supone la omisión de una acción indicada. Lo mismo ocurre con el silencio por corporativismo; se debería haber asumido la incorrección y actuado en consecuencia. Reanimar a la paciente del caso segundo es la comisión de una acción contraindicada.

Las actuaciones incorrectas pueden ser de dos tipos: errores o mala praxis: las que se narran en Hipócrates hay que calificarlos de mala praxis. En el terreno legal, el incumplimiento de la lex artis ad hoc que origina un daño en el paciente se considera mala praxis, pudiéndose incurrir en un delito de imprudencia, expresada como ignorancia, impericia o negligencia. Ignorancia es la falta de conocimientos (“médico sin ciencia, poca conciencia”, dice el refrán), impericia es la falta de habilidad o de experiencia (“médico nuevo mata a medio pueblo”) y negligencia es la falta de diligencia (“médico negligente, mata mucha gente”). El médico tiene que cumplir con su deber de forma diligente (del latín diligens, -tis:“lleno de celo, atento, escrupuloso”), de tal manera que debe prestar atención y cuidado en lo que hace, sin que sea suficiente con saber lo que hay que hacer, tener experiencia y habilidad. El término “negligencia”, del latín negligere: “descuidar”, significa algo más que la abstinencia y la actitud pasiva indebidas; negligencia es la falta de diligencia, de cuidado, de aplicación; es desinterés, desidia, desatención o desmotivación. Cuando, aun no teniendo intención de causar daño (es decir, sin ánimo doloso), se actúa incorrectamente a sabiendas de no estar cumpliendo el deber médico, se produce una imprudencia y eso es mala praxis. Un médico que actúa con evidente apatía, indolencia, abandono, indiferencia o dejadez, incurre en una negligencia. Pero en la práctica no resulta fácil demostrar que ha habido mala praxis, es decir, ignorancia, impericia y, más especialmente, negligencia. Por eso, cuando se sospecha, siempre hace falta estudiar el caso, llevando a cabo un análisis minucioso de los hechos y circunstancias que concurren y, en ocasiones, también se hace necesaria la opinión de otros profesionales expertos. En el caso de Benjamín y la enfermera, no existe intención de causar daño, pero sí hay desidia e indiferencia, más aún cuando ya se conocía que el electrocardiógrafo no funcionaba bien. Por su parte, el intensivista que reanima a la enferma muestra desinterés porque ni siquiera ve la orden de no reanimación, entendiendo que su obligación ante una parada, como técnico de la medicina, es reanimar sin más, sin tener en cuenta otras consideraciones.

El médico es un ser humano y como tal a veces se equivoca y comete errores, porque “errare humanum est”. Los errores lo son por descuido, equivocación, despiste, omisión, olvido, distracción, confusión o lapsus, pero pueden producir también un daño muy importante, que se podría haber evitado prestando la debida atención o diligencia. Tanto en el error como en la mala praxis, la actuación del médico siempre es incorrecta. Una línea muy delgada separa ambos conceptos. Lo que caracteriza el error y lo diferencia de la mala praxis, es la inconsciencia de la incorrección del acto por parte del sujeto agente en el momento en que lo realiza; es decir, error es no darse cuenta de estar llevando a cabo una actuación incorrecta, con independencia de que se produzcan o no daños en el enfermo. En el error se actúa incorrectamente sin mala fe, sin querer, sin voluntad de hacer las cosas mal. En cambio, en la mala praxis, el médico es consciente de que, o no sabe, o no tiene experiencia o no está poniendo la diligencia necesaria en su actuación y, sin embargo, la ejecuta. Pero, una vez dicho esto, cabe preguntarse si un médico que está distraído y, sin darse cuenta, se equivoca en la dosis, o confunde el enfermo, o la pierna que tiene que operar… y causa un daño, ¿no demuestra una falta de atención y de cuidado?, ¿no es poco diligente? Así las cosas, lo que comete ese médico no es un error, que humanamente hay que saber comprender y disculpar, sino una negligencia, que desde el punto de vista social y jurídico es preciso reprobar y sancionar.

Responsabilidad y culpa

La medicina es una profesión de alto riesgo, porque están en juego la salud y la vida de las personas, por eso la responsabilidad del médico es muy alta y está obligado a responder del daño causado por sus propios actos, ya sean acciones u omisiones. Tiene que responder ante la sociedad y ante su propia conciencia. En el primer caso se trata de la responsabilidad jurídica o legal, regulada por los códigos, que contienen normas de obligado cumplimiento impuestas por la sociedad, cuya desobediencia es sancionable; puede ser una responsabilidad penal, civil, administrativa o patrimonial y disciplinaria. Otro tipo de responsabilidad es la deontológica, que es autonormativa de la profesión médica; es un tipo de responsabilidad no jurídica, pero también, como ésta, disciplinaria, ya que existe un código cuyo incumplimiento es sancionable. Desde el punto de vista legal, el cumplimiento de la lex artis ad hoc exonera de toda responsabilidad y culpa jurídicas, porque no hay mala praxis. También exonera la ausencia de daño, aunque se haya actuado de forma incorrecta. Para que exista mala praxis y responsabilidad jurídica, además de una actuación incorrecta se tiene que producir un daño real como consecuencia de la misma. Por otro lado, con frecuencia, en las actuaciones incorrectas están implicados diversos profesionales, médicos o no (Benjamín y la enfermera, en la película), y, además, la organización sanitaria puede jugar un papel importante, como ocurre por ejemplo cuando hay escasez de medios (electrocardiógrafo que no funciona), una sobrecarga de trabajo, cansancio o estrés… La responsabilidad, por lo tanto, puede ser compartida y, si el daño se produce por causas no imputables al médico, este no es responsable.

La responsabilidad ética no está regulada por normas externas (no es heterónoma) y no hay sanciones, porque obliga ante la propia conciencia (se trata de una responsabilidad autónoma). Cuando sucede un acontecimiento adverso, no siempre hay responsabilidad; ya quedó dicho que el daño no tiene por qué ser el resultado de una actuación incorrecta. Sin embargo, en toda actuación incorrecta, ya sea por error o mala praxis, siempre hay responsabilidad, aunque si no se produce ningún daño no existirá responsabilidad legal, pero sí ética. En los casos que se narran en Hipócrates, se producen daños, pero la responsabilidad ética sería la misma aunque no fuese así.

Una cosa es la responsabilidad y otra es la culpa. Se puede tener conciencia de culpa cuando se ha producido un daño, pero se ha actuado correctamente (y, por consiguiente, no hay responsabilidad). Al contrario, se puede actuar incorrectamente y no sentirse culpable, a pesar de tener responsabilidad (“lo que hacemos ya es difícil de por sí”, dice como dis-culpa el padre de Benjamín). Existe una tendencia natural a ocultar, a no reconocer y a intentar justificar los propios fallos, más aún cuando puede haber una pérdida de confianza o de reputación y además se puede sufrir un castigo. El sistema de protección frente a las actuaciones incorrectas se basa, sobre todo, en dos aspectos: la culpa individual con sanción del profesional y la indemnización o compensación económica al enfermo por los daños producidos. Con este sistema, el temor a demandas o reclamaciones propicia el silencio, el corporativismo y la práctica de una medicina defensiva, que es de baja calidad y tiene un alto coste. Por si eso fuera poco, la judicialización y la posible multiplicación de las demandas conducen al encarecimiento de las primas de seguros de responsabilidad civil y a que las compañías aseguradoras no quieran hacerse cargo. En la película, los médicos residentes no tienen seguro de responsabilidad civil.

La realidad es que las actuaciones incorrectas en medicina existen, son difíciles de detectar y también lo son de demostrar; el refranero lo dice con excesiva dureza: “lo que el médico yerra lo cubre la tierra”. Ello genera una desconfianza hacia los médicos, que socava los cimientos de la buena relación clínica, cada vez más tecnificada y más despersonalizada. Los casos que se denuncian en Hipócrates no son anecdóticos. Importantes estudios revelan que los errores que llegan a conocerse son solo la punta del iceberg (Richardson, W. et al., 1999:To err is human: building a safer health system), y lo mismo que se dice de los errores, cabría ampliar a las actuaciones incorrectas en general. Además de la ocultación directa, y debido a la dificultad que, como se ha dicho, existe para discernir entre error y mala praxis, casos de imprudencia pueden hacerse pasar por errores humanos. Ante esa realidad, hay que decir que los casos de mala praxis se tienen que perseguir y los errores tienen que ser admitidos, porque como señala el refrán:“todos pueden caer en el error, pero solo los necios permanecen en él”, y la ocultación del error sí es un grave error. La detección es retrospectiva, cuando ya ha tenido lugar, pero lo que se ha hecho mal se podría haber hecho de otra manera, por eso la detección tiene también un aspecto proyectivo: hay que aprender de las actuaciones erróneas, porque son evitables y se pueden prevenir. Aunque se garantice el anonimato, los errores tienen que declararse y deben identificarse y evaluarse para poder prevenirlos y disminuir los riesgos, aumentando así la seguridad de los pacientes y la calidad de la asistencia sanitaria.

Hay que hablar más de responsabilidad (jurídica, pero sobre todo ética) y no tanto de culpa. Hipócrates nos ayuda a entender que es preciso cambiar una cultura de judicialización, ocultación y corporativismo, por otra cultura de transparencia, reconocimiento, diálogo y comprensión. En esta línea, hay que educar a los nuevos médicos y a la sociedad. El médico que obra de forma incorrecta está obligado a reconocerlo, aceptar su responsabilidad y ser honesto, dialogando con el paciente y pidiéndole disculpas. Estos son valores que es preciso construir, son cualidades necesarias en una profesión médica sin manchas.


 

TÍTULO “Hipócrates”, V.O. “Hippocrate”; DIRECTOR Thomas Lilti; GUIÓN Thomas Lilti, Baya Kasmi, Pierre Chosson, Julien Lilti; AÑO 2014; PAÍS Francia; MÚSICA Jérôme Bensoussan, Nicolas Weil; FOTOGRAFÍA Nicolas Gaurin; REPARTO Vicent Lacoste, Reda Kabet, Jacques Gamblin, Marianne Denicourt, Félix Moati, Carole Franck, Philippe Rebbot; PRODUCTORA 31 Juin Films; GÉNERO comedia dramática; DURACIÓN 97 minutos.







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