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La evaluación de la capacidad y sus problemas
Tirso Ventura Faci*, Mercedes Navío Acosta**, Ignacio Alvarez Marrodán*** y Beatriz Baón Pérez****
*Psiquiatra, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, **Coordinadora Salud Mental Consejería Sanidad Madrid, ***Hospital Día Psiquiatría Sº Navarro Salud ****Subdirección de Calidad. DG Atención al Paciente. Servicio Madrileño de Salud. Madrid

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Resumen

La evaluación de la capacidad mental debe ser prudencial y razonada, valorando las circunstancias del caso, la historia clínica anterior, la psicopatología actual, el apoyo familiar y social, los valores del paciente y las consecuencias previsibles de la decisión a tomar. En determinados casos puede ser útil el empleo de una entrevista semi-estructurada que revise las habilidades para tomar decisiones. Por todo ello, el empleo del método deliberativo puede ser de gran ayuda para valorar cada caso concreto.



Abstract

The assessment of mental capacity should be wise and reasonable, taking into account the circumstances, the previous medical history, the current psychopathology, the family and social support, the patient’s values ??and the foreseeable consequences of the decision to be taken. In certain cases it may be usefull a semi-structured interview to know the decision-making skills of the patient. Therefore, the use of the deliberative methodology can be helpful to assess the specific cases.



1. Introducción

Se cumplen ahora 100 años de la sentencia del Juez de origen sefardí Benjamín Cardozo, en el caso “Schloendorff versus Society of New York Hospitals” (1914), donde textualmente decía: “todo ser humano de edad adulta y sano juicio tiene el derecho a determinar lo que se debe hacer con su propio cuerpo,por lo que un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente, comete una agresión, por la que es responsable de los daños. Esto es cierto excepto en casos de urgencia en los cuales el paciente está inconsciente y es necesario operar antes de obtener el consentimiento”. Esta sentencia se considera pionera en relación al concepto de consentimiento informado, que actualmente en el medicina es una obligación ética y legal.
 
De los cambios que han tenido lugar en Medicina en los últimos cincuenta años, uno de los más trascendentes ha sido el cambio en la relación clínica, que ha pasado del llamado paternalismo médico al respeto de la autonomía del paciente en la toma de decisiones sobre su salud (Gracia et al., 2000). En la primera formulación del principio de autonomía, en el Informe Belmont, se le denominaba“Principio de Respeto por las Personas”, y se le definía así:“Este respeto incorpora al menos dos convicciones éticas: 1ª) que los individuos deben ser tratados como agentes autónomos; 2ª) que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a protección. Este principio se divide entonces en dos requerimientos éticos separados: el de reconocer la libertad en tomar decisiones de las personas autónomas, mientras no se perjudique a otras, y el de proteger a quienes tienen disminuida su autonomía.” (Informe Belmont, 1979). 
 
En la legislación española, la conocida como “Ley de Autonomía del Paciente”, define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud” (BOE, Ley 41/2002, 2002). En esta definición se evidencian los tres elementos indispensables para la realización de un consentimiento informado válido: el médico ha de ofrecer la información comprensible y necesaria, en un contexto que permita elegir libremente a un paciente con capacidad mental para tomar una decisión concreta relacionada con su salud.
 
La evaluación de la capacidad mental de los pacientes se incluye en la teoría general del consentimiento informado y es un tema clave aún no resuelto con garantías en nuestro medio (Simón, 2008). Entendemos por “sano juicio”, “pleno uso de sus facultades” ocapacidad mental”, como la habilidad de un paciente determinado con sus circunstancias concretas, para comprender la información relevante a una decisión específica sobre su salud y para apreciar las consecuencias razonablemente previsibles que se derivan de expresar esa decisión (Ventura et al., 2010).
 
En relación a la prevalencia del deterioro de la capacidad mental para tomar decisiones sanitarias, publicaciones recientes refieren que la incapacidad aparece tanto en pacientes médicos como psiquiátricos, destacando que ni todos los pacientes psiquiátricos son incapaces, ni todos los pacientes médicos tienen capacidad. Más de la mitad de los pacientes con demencia leve o moderada pueden tener incapacidad, y esta es universal entre los pacientes con demencia severa (Kim et al., 2002). La esquizofrenia tiene una fuerte asociación con el deterioro de la capacidad, de tal manera que el 50% de los pacientes hospitalizados con esquizofrenia presentan deterioro en la capacidad, frente al 20-25% de los pacientes ingresados con depresión (Grisso et al., 1995; Vollmann et al, 2003). Los pacientes con trastorno bipolar en fase maníacapueden tener niveles de deterioro en la capacidad mental que son similares a los de pacientes con esquizofrenia (Palmer et al., 2007). Entre los pacientes psiquiátricos, la falta de conciencia de enfermedad es el más fuerte predictor de incapacidad (Cairns et al., 2005). En pacientes ingresados en medicina interna, al menos un 40% tienen incapacidad mental (que se relaciona con la edad, el deterioro cognitivo y el delirium), y los médicos tienden a no reconocerla (Raymont et al., 2004). En nuestro estudio de validación española del MacCAT-T, el 27,5% de los pacientes psiquiátricos y el 17,5% de los pacientes de medicina interna se evaluaron como incapaces (Álvarez et al., 2013).
 
Debido a la importancia de la evaluación de la capacidad mental, y a que los médicos con frecuencia ignoran la incapacidad de un paciente para la toma de decisiones, en los últimos años ha surgido un creciente interés por desarrollar instrumentos de evaluación de la capacidad para tomar decisiones en el ámbito de la salud (Appelbaum P. S., 2007). Entre las diversas herramientas existentes, las entrevistas MacCATT (MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment) y MacCAT-CR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research) son las utilizadas a nivel internacional y con mayor apoyo empírico (Dunn et al., 2006; Candia et al., 2011). Estas entrevistas han sido empleadas para estudios de prevalencia de incapacidad en diversos entornos y proporciona un elevado grado de fiabilidad entre evaluadores (Raymont et al., 2007; Okai et al., 2007; Hernando et al., 2012). Esto pone de relieve evidentes ventajas: criterios fiables, procedimiento transparente, reduce el riesgo de abuso o paternalismo fuera de lugar, y permite la estandarización de las evaluaciones de capacidad mental (Banner et al., 2012). La evaluación de la capacidad no debe hacerse como quien sigue una receta de cocina, sino que el empleo de esta herramienta debe de incluirse en la valoración clínica integral, teniendo en cuenta los valores del paciente y las consecuencias previsibles de la decisión a tomar, por lo que el empleo del método deliberativo resulta de gran ayuda (Gracia, 2001; 2011).
 
Es importante resaltar que en la evaluación de la capacidad se parte del principio de que toda persona tiene capacidad mental mientras no se demuestre lo contrario y que ha de estar referida a una tarea específica y en un momento determinado, recomendándose una reevaluación de la capacidad cuando sea necesario (Grisso et al., 1998; Nicholson et al., 2008).
 
La evaluación de la capacidad mental de los pacientes contribuye a una mejor calidad asistencial y al cumplimiento de la ley y la ética en la obtención del consentimiento informado válido, para lograr un equilibrio adecuado entre el respeto de la libertad de los pacientes que son capaces de tomar decisiones informadas y la protección de las personas con deterioro en la capacidad mental.



2. Definición y criterios de capacidad mental

Los términos "capacidad" y "competencia" se utilizan con frecuencia indistintamente en la bibliografía médica.En Estados Unidos se emplea el término “competencia” (“Competence”) (Grisso et al., 1998), mientras que en el Reino Unido se utiliza “capacidad” (“capacity”) (Mental Capacity Act, 2005). Pensamos que el término correcto en español, por motivos legales y lingüísticos, es “capacidad”, y aquí nos referimos a la evaluación clínica de la capacidad mental que realizan los médicos y no la determinación de incapacidad legal que realizan los jueces.
 
La capacidad para tomar decisiones se refiere a la habilidad que los individuos poseen para tomar una decisión sobre una tarea especifica que influye en su vida, desde decisiones sencillas sobre cómo va a vestirse, o qué va a desayunar, a decisiones más complejas sobre aceptar o rechazar un tratamiento para una enfermedad. En la toma de decisiones en el ámbito de la salud la persona con capacidad mental posee una serie de aptitudes –cognitivas, afectivas y volitivas - que le permiten conocer, valorar y gestionar adecuadamente la información relevante, para tomar una decisión de forma autónoma y expresarla.
 
A nivel internacional existe un amplio consenso sobre las cuatro habilidades básicas para tomar una decisión sobre la salud, que han publicado los autores americanos Appelbaum y Grisso:
 
1. Expresar, una elección mediante lenguaje verbal, escrito o gestos. Es la primera y más elemental habilidad.
2. Comprensión, de la información relevante para la decisión a tomar.
3. Apreciación, valoración adecuada de la importancia de la enfermedad que padece el paciente en su situación concreta.
4. Razonamiento, capacidad del enfermo de desarrollar un sistema de argumentación lógico, utilizando la información que ha comprendido y apreciado para llegar a la conclusión.
 
La incapacidad mental constituye un estado de un individuo que se define por un déficit funcional (debido a una enfermedad mental, retraso mental u otros trastornos mentales) considerado como suficientemente grave para que la persona, en ese momento, no pueda satisfacer las demandas en la toma de decisiones de una determinada situación, sopesando las posibles consecuencias (Grisso y Appelbaum, 1998).
 
El año 2005 se aprobó en el Reino Unido la ley Mental Capacity Act, donde se recogía que para declarar a una persona como incapaz para tomar una decisión se requería la demostración de los dos apartados siguientes:

  • Deterioro o alteración en el funcionamiento de la mente o del cerebro (por ejemplo: deterioro cognitivo, trastorno mental, delirium o intoxicación).
  • En el momento en que la decisión tiene que ser tomada, él o ella falla en una o más de las siguientes habilidades:

            -  Comprender la información relevante para la decisión.
            -  Conservar la información relevante para la decisión.
            -  Usar o sopesar la información.
            -  Comunicar la decisión (por cualquier medio).



3. Principios en la evaluación de la capacidad mental

Cuando se evalúa la capacidad mental de un paciente se recomienda seguir ciertos principios o máximas, que deben regir la toma de decisiones y que son ampliamente aceptados por los expertos en capacidad legal y práctica ética. Comprender estos principios ayudará al clínico a evitar algunos de los errores más comunes en esta materia.Acciones o decisiones que estén claramente en conflicto con ellos es poco probable que sean legales, aunque puede haber ocasiones en las que se precise algún equilibrio. (Grisso y Appelbaum, 1998; Mental Capacity Act, 2005).

1. La presunción de capacidad
Toda persona adulta se presupone que tiene capacidad mental para tomar decisiones sobre su salud, a menos que se demuestre lo contrario. La responsabilidad de demostrar que un adulto no tiene la capacidad recae sobre la persona que la pone en entredicho.

2. Maximizar la capacidad de toma de decisiones
Se debe hacer todo lo posible para apoyar a las personas a tomar sus propias decisiones, antes de decidir la falta de capacidad. El objetivo es garantizar que las personas que son capaces de tomar decisiones por sí mismas, pero que necesitan algún apoyo, no sean inadecuadamente evaluadas como incapaces. La capacidad ha de evaluarse para cada decisión específica, no de forma global.

3. La libertad de tomar decisiones insensatas
El hecho de que una persona tome una decisión precipitada, imprudente o irracional, no es en sí prueba de incapacidad. Estos hechos pueden plantear dudas, pero de ninguna manera son determinantes. Las personas sin deterioro o trastorno mental (y las personas con deterioro que tienen capacidad para la decisión en cuestión) tienen derecho a tomar decisiones de riesgo para su salud. La falta de capacidad no se puede concluir simplemente debido a la apariencia, condición, edad, creencias religiosas o culturales, y comportamiento excéntrico o idiosincrásico. Es necesario demostrar la incapacidad.

4. La incapacidad mental se relaciona con el deterioro del estado mental, pero no se identifica con él
El diagnóstico de enfermedad mental o cerebral puede aumentar el riesgo de que un paciente sea declarado incapaz de hecho o de derecho pero no implica su presunción. Esto es consecuente con el imperativo ético de que la autonomía no se debe negar al paciente por el mero hecho de estar enfermo.

En nuestro estudio de validación española del MacCAT-T, los datos confirmaron que el deterioro cognitivo evaluado mediante el Mini Mental State Examination (MMSE) está asociado con la incapacidad mental y con la mayor edad, pero que también se da la incapacidad mental en pacientes sin deterioro cognitivo como sucede en los pacientes psicóticos. El MMSE puede ser empleado como screening de deterioro cognitivo, pero no debe ser utilizado por sí solo como valoración diagnóstica de incapacidad (Álvarez et al., 2013; Baón et al., 2013).

5. La incapacidad mental se relaciona con el déficit funcional
No siempre la enfermedad determina una merma en las habilidades para tomar decisiones. Solo cuando podemos probar que la presencia de enfermedad afecta de manera significativa las habilidades para tomar decisiones, se debe considerar a un paciente como incapaz. Las habilidades son la clave para determinar la capacidad o incapacidad de un paciente.

La mayoría de los pacientes psiquiátricos (incluyendo los hospitalizados) son perfectamente capaces en la toma de decisiones con respecto al tratamiento y otras áreas de sus vidas. No ayuda a la causa de eliminar el estigma de la enfermedad mental el sugerir que no pueden tomar tales decisiones. Así como no todos los pacientes psiquiátricos son incapaces, no todos los pacientes médicos tienen capacidad. Esto se aplica particularmente a los pacientes médicos internados, en los que factores como el deterioro cognitivo y el delirium pueden afectar a su capacidad para tomar decisiones.

6. La incapacidad mental depende de las consecuencias
El umbral para determinar la capacidad de un paciente a la hora de tomar decisiones puede verse modificado en función de las consecuencias de las decisiones que tome. Aceptar un tratamiento con enormes efectos adversos y escaso beneficio implica una valoración más exigente de la capacidad que aceptar un tratamiento muy beneficioso con escasos efectos adversos. Rechazar un tratamiento muy beneficioso con escaso riesgo demanda mucha más capacidad que rechazar un tratamiento muy arriesgado con escaso beneficio.

7. La incapacidad mental puede cambiar
La capacidad o incapacidad mental se define para un momento determinadoy una tarea específica. No implica necesariamente un estado permanente y puede cambiar con el tiempo. Por esto es imprescindible reevaluar el caso cuando sea necesario.

8. El mayor interés del paciente
Cuando se determina que una persona carece de capacidad, cualquier decisión o acción tomada en su nombre debe buscar su mayor interés. No debemos asumir automáticamente que "el mayor interés” para el paciente es lo que dicen los médicos o familiares, y tenemos que recordar el derecho a tomar decisiones insensatas. En términos prácticos, lo que constituye el mayor interés del paciente dependerá de las circunstancias de cada caso individual.

9. La alternativa menos restrictiva
Cuando una persona está tomando una decisión en nombre de un adulto que no tiene capacidad para hacerlo, debe asegurarse de que la decisión es la menos restrictiva de los derechos fundamentales y libertades del individuo. Hay a menudo muchas formas de lograr el resultado deseado, y la elección debe ser la que menos interfiera con las libertades del individuo y que al mismo tiempo logre el objetivo de protección necesario.

La ley y la ética requieren que interfiramos lo mínimo posible en el derecho de las personas para tomar decisiones autónomas en cuanto a sus vidas. Sin embargo, algunos límites de este derecho están justificados legal y éticamente cuando los individuos con trastornos mentales puedan dañarse a sí mismos o a otros.



4. La evaluación de la capacidad mental

1. ¿Cuándo hay que evaluar la capacidad de un paciente?
La capacidad mental se presupone siempre y lo que hay que demostrar es la incapacidad. Hay que sospechar la incapacidad en un paciente en los casos en que se observa: 

  • Desorientación o delirio. Cambios transitorios o permanentes en el estado mental, como consecuencia de problemas psiquiátricos o alteraciones físicas.
  • Historia de deterioro cognitivo.
  • Comportamiento anormal.
  • Rechazo de un tratamiento que está claramente indicado en su caso, cuando el paciente no consigue argumentar los motivos con claridad, o se basa en ideas y presupuestos irracionales.
  • Aceptación de procedimientos muy invasivos, molestos o peligrosos con excesiva facilidad, aparentemente sin ponderar riesgos.
  • Preocupación planteada por familiares o personas cercanas.


Muchos pacientes con trastorno mental grave no reconocen que padecen una enfermedad mental y, consecuentemente, tampoco la necesidad de tratamiento. Tres ejemplos en la práctica clínica habitual donde el psiquiatra debe evaluar la capacidad mental de un paciente para rechazar un ingreso psiquiátrico son:

  1. Paciente con un episodio psicótico por un trastorno esquizofrénico, sin conciencia de enfermedad, con riesgo de auto o hétero-agresividad grave.
  2. Paciente que  padece un episodio depresivo mayor con riesgo grave de suicidio, con psicopatología que le incapacita para apreciar de forma adecuada su situación y la necesidad de tratamiento.
  3. Paciente con un episodio maníaco por un trastorno bipolar, sin conciencia de enfermedad y con conductas de riesgo graves para sí o para otros.

En estos casos el psiquiatra, después de la adecuada evaluación clínica, puede decidir un ingreso involuntario del paciente (Ventura et al., 2010).

Por último, hay que evaluar la capacidad cuando se requiere la participación en estudios de investigación de sujetos con riesgo de limitación de la capacidad de decisión, cuando estos estudios presenten un riesgo superior al conocido como “riesgo mínimo”. El riesgo mínimo se define como el equivalente en probabilidad y magnitud al que se encuentra en la vida diaria (Appelbaum, 1982), o en el desarrollo de exploraciones físicas o psicológicas de rutina (CFR, 1991).Los estudios con fármacos a doble ciego, los controlados con placebo, en los que se administran dosis en escalada y sobre todo los ensayos clínicos en primeras fases conllevan siempre un riesgo mayor del riesgo mínimo. En el ámbito de la psicofarmacología, los proyectos considerados de mayor riesgo y que generan una mayor controversia en cuanto a la capacidad de los sujetos participantes son aquellos que conllevan un periodo de lavado o de tratamiento con placebo u otras estrategias farmacológicas que pueden incrementar la manifestación de síntomas.

2. ¿Quién debe evaluar la capacidad mental?
En el ámbito sanitario, es el médico responsable del caso quien ha de determinar la capacidad de un paciente, si bien es esencial que cuente con la participación de todos los profesionales implicados en su atención y cuidados. El médico puede requerir la intervención de los especialistas que estime oportuno para clarificar sus dudas. Una interconsulta psiquiátrica puede ser útil cuando la enfermedad mental está presente.
 
En el ámbito de la investigación, se debe especificar para cada proyecto concreto, al menos, qué nivel de capacidad se considera aceptable según las características de los pacientes. Algunos autores proponen la inclusión de la rutina de la valoración de la capacidad de los sujetos participantes de los estudios como parte de la metodología y del protocolo de la investigación (Casarett, 2003). En este punto se hace necesario facilitar la labor de los investigadores a través de herramientas útiles para valorar la capacidad, y también profundizar en las cuestiones que quedan pendientes como clarificar criterios para definir tipos y niveles de riesgo y hacerlos corresponder con niveles de capacidad requerida para los sujetos de esos estudios (DHHS, 2011).
 
3. ¿Cómo ha de evaluarse la capacidad mental?
Para poder demostrar la incapacidad de un paciente para tomar decisiones en el ámbito de su salud, se deberían seguir guías clínicas con el objetivo de reducir una variabilidad injustificada en la práctica clínica y como  ayuda en el proceso de tomar una decisión clínica. Estamos actualmente realizando un proyecto para elaborar una Guía Clínica para la evaluación de la capacidad mental mediante el consenso de expertos. Siguiendo propuestas anteriores (Medrano et al., 2000), una evaluación de la capacidad mental de un paciente debería de incluir como mínimo estos puntos: 
  • Determinar la finalidad y las circunstancias de la valoración a fin de identificar y delimitar las decisiones especificas y concretas a tomar: aceptación de un tratamiento, realización de una prueba diagnóstica, participación en una investigación.
  • Preparar la información que se va a dar al paciente, de manera que sea relevante y adecuada a las necesidades del paciente para conseguir una mejor comprensión. Establecer un proceso de apoyo, para facilitar la toma de decisiones por parte del paciente.
  • Diagnosticar si existe un deterioro o alteración en el funcionamiento de la mente o del cerebro (por ejemplo: deterioro cognitivo, trastorno mental, delirium, o intoxicación).
  • Exploración psicopatológica que incluya como mínimo:  atención, lenguaje, memoria, estado de ánimo y ansiedad, sueño, apetito, alteraciones de la senso-percepción, ideas delirantes, conciencia de enfermedad y capacidad de razonamiento. Puede ser útil el empleo del Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) (Lobo et al., 1999) en casos con deterioro cognitivo.Lo más importante es valorar cómo puede influir el nivel cognitivo y emocional en la toma de decisiones del paciente.
  • Evaluar de manera sistemática las habilidades implicadas en la toma de decisiones: Comprensión, Apreciación, Razonamiento y Expresión de una Elección. Las habilidades son la clave para determinar la capacidad o incapacidad de un paciente a la hora de tomar una decisión. En casos complejos puede ser útil el uso de un instrumento de evaluación estructurado (MacCAT-T,  MacCAT-CR).
  • Valorar el riesgo/beneficio de las consecuencias de la decisión a tomar, en las circunstancias concretas del paciente, para emplear si procede la escala móvil de capacidad (Drane, 1985; Couceiro, 1999). Cada situación demanda un nivel determinado en las habilidades del paciente. La gravedad de la enfermedad y la complejidad de los tratamientos se deben tener en cuenta y pueden implicar una mayor demanda de  habilidades.
  • Explorar los deseos, sentimientos, creencias y valores de la persona y su influencia en la toma de decisiones. El hecho de que una persona tome una decisión insensata, no es en sí prueba de incapacidad.
  • Contrastar información con el entorno del paciente para evitar valoraciones erróneas (cuando existan, por ejemplo, ideas delirantes o deterioro cognitivo previo). Ante la sospecha de enfermedad mental, parece aconsejable la interconsulta psiquiátrica.
  • Registrar detalladamente el proceso de evaluación y los datos clínicos que lo sustenten. 
  • Tomar una decisión sobre la capacidad del paciente en relación a esa tarea especifica y, si la valoración es de incapacidad, instaurar el tratamiento adecuado y menos restrictivo en el mayor interés del paciente. Si es necesario, determinar un tiempo prudente para reevaluar la capacidad mental.


4. Instrumentos de evaluación de la capacidad mental

4.1. MacCAT-T y MacCAT-CR
Las entrevistas MacCATT (MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment) (Grisso et al., 1998) y MacCAT-CR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)(Appelbaum et al., 2001),son las utilizadas a nivel internacional.Las versiones españolas de la entrevistas MacCAT-T y MacCAT-CR son fiables, factibles y válidas para la evaluación de la capacidad mental de los pacientes, bien para decidir sobre tratamientos, bien para participar en investigaciones, tanto si se trata de pacientes con patología psiquiátrica como médica(su validación al español ha sido realizada por nuestro grupo) (Álvarez et al., 2013; Baón et al., 2013). Cabe destacar estas características: 

  • Ofrece a los médicos y otros profesionales sanitarios una guía práctica en la evaluación de las habilidades para tomar decisiones en el contexto del consentimiento informado para tratamiento o para investigación. 
  • Es importante reseñar que NO proporciona punto de corte ni puntuaciones que se traduzcan directamente en determinaciones de capacidad o incapacidad legal. Es esencial que el resultado se integre con otros datos y antecedentes clínicos, así como con una consideración del contexto en el cual se emplea la entrevista.
  • Es una entrevista semi-estructurada que debe SER ADAPTADA a cada tratamiento, prueba complementaria invasiva o proyecto de investigación. Se deben de seguir los siguientes pasos:
  1. El entrevistador expone al paciente la información relevante del proyecto o del tratamiento tras lo cual se le interroga sobre lo explicado. (Comprensión).
  2. Posteriormente se pregunta acerca de su apreciación o valoración de la información aportada en sus circunstancias concretas.
  3. Se promueve una reflexión razonada sobre la decisión a tomar, valorando las circunstancias y consecuencias, para terminar expresando su elección

En los gráficos 1 y 2 se exponen los criterios y puntuaciones de estas entrevistas.Los procedimientos de aplicación y de puntuación de la prueba original y de la adaptación española del MacCAT-T están descritos en la “Herramienta de evaluación de la capacidad para tratamiento (MacCAT-T)” (Grisso et al., 1995; Ventura et al., 2014). La adaptación española del  MacCAT-CR fue el trabajo de tesis doctoral de Beatriz Baón (Baón, 2013).
 
4.2. Cuestionario C5-Servet
En la actualidad se buscan instrumentos más ágiles y breves, que sirvan de “screening”. Nuestro grupo también ha realizado un estudio de fiabilidad y validez de un instrumento breve para consentimiento informado en proyectos de investigación, denominado “C5-Servet”. Es un cuestionario hétero-aplicado, adaptado al contenido de un proyecto, con cinco items: cuatro de información básica y razonamiento, incluidos en propuestas previas, y una pregunta novedosa sobre la valoración personal de la investigación por parte de los participantes. El cuestionario “C5-Servet” resulta una herramienta de fácil aplicación y de características métricas adecuadas para el screening de la capacidad mental de los sujetos de población general y psiquiátrica para participar en investigación. (Baón, 2013).
 
5. Conclusión
La evaluación de la capacidad mental debe ser prudencial y razonada, valorando las circunstancias del caso, la historia clínica anterior, la evaluación psicopatológica actual, el apoyo familiar y social, los valores del paciente, y las consecuencias previsibles de la decisión a tomar. En determinados casos puede ser útil el empleo de una entrevista semi-estructurada que revise las habilidades para tomar decisiones. Por todo lo expuesto hasta ahora, el empleo del método deliberativo puede ser de gran ayuda para valorar cada caso concreto (Gracia, 2001; 2011).


5. Problemas y proyecto

1.- En relación con los menores de edad no se emplea el termino  capacidad, sino madurez, y ésta puede variar en gran medida entre diferentes culturas. En la evaluación de la capacidad mental del menor (al que se considera inmaduro o incapaz como principio) se invierte la carga de la prueba, y aquí el médico lo que tiene que demostrar es que el menor tiene capacidad mental, que es “un menor maduro” para tomar una decisión concreta que afecta a su salud (Gracia et al., 2001). Una entrevista semi-estructurada que valore las habilidades relacionadas con la toma de decisiones (comprender la información, apreciar efectos en la propia vida, razonamiento y expresión de la decisión) puede ser útil, pero deberían validarse instrumentos en menores de 16 años.

Los menores son considerados población vulnerable, porque son mucho más proclives a ser influidos y condicionados en sus decisiones, lo que es normal y bueno en general, pero también porque pueden ser más fácilmente coaccionados por los mayores o las figuras de autoridad. En la legislación española, la Ley Orgánica 1/1998 de Protección Jurídica del Menor destaca: “la mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección a la infancia es promover su autonomía como sujetos”. Conviene recordar lo que decían los viejos del lugar: “un niño aprende a andar, andando solo”.

2.- La incapacidad mental en los enfermos mentales está relacionada con la falta de conciencia de enfermedad o insight, donde está involucrada la habilidad de Apreciación, pero también otras habilidades como Razonamiento, evaluadas en las entrevistas MacCAT. En la ley inglesa Mental Capacity Act, estos conceptos se corresponderían con lo que denomina “usar y sopesar la información”.  Estas habilidades relacionadas con la conciencia de enfermedad o insight precisan mejor delimitación y definiciones operativas, por lo que son necesarias más investigaciones en este campo en pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de personalidad, fobias, etc.

3.- En la capacidad mental para tomar decisiones están involucradas diversas habilidades o aptitudes: cognitivas, afectivas y volitivas. Existen muchas evidencias de cómo intervienen en este proceso los factores cognitivos. Pero también las emociones y la voluntad influyen, tanto positiva como negativamente. Sin olvidar que también las creencias y los valores intervienen en el proceso de la toma de decisiones (Pose et al., 2012). Como refiere Diego Gracia, “los valores, las emociones, los deseos, las creencias de los pacientes, por más que sean subjetivos, no pueden ser marginados en el proceso de toma de decisiones clínicas. Ése es el objetivo de toda la teoría del consentimiento informado”(Gracia, 2004). Para reflexionar y conocer mejor cómo se articulan los diferentes factores implicados en este proceso se requiere la aportación de diferentes disciplinas (Filosofía, Sociología, Psicología, Neurología, Psiquiatría). Desde la Medicina, y en concreto desde la Psiquiatría, debería darse una visión más integral de este problema, ya que está más habituada a evaluar no solo los aspectos cognitivos, sino también los emocionales, volitivos, familiares y sociales. Son necesarios más estudios empíricos, utilizando instrumentos válidos y fiables, sobre las habilidades implicadas en la capacidad mental, que permiten a un paciente comprender, valorar y gestionar adecuadamente la información relevante para tomar una decisión de forma autónoma y expresarla.

4.- La tarea en la evaluación de la capacidad tiene como finalidad, por una parte, respetar y defender la libertad del paciente que está capacitado para tomar decisiones sanitarias y, por otra, proteger y cuidar al paciente con deterioro de esta capacidad, siendo esto último lo que habitualmente ha sido el papel de la medicina. Sin embargo, los profesionales sanitarios también deberían promocionar la autonomía y responsabilidad del paciente en la gestión de su salud, de su cuerpo y de su vida, a través de la educación para la salud desde la infancia, de la promoción de estilos de vida saludables, a fin de prevenir enfermedades y tener una mejor calidad de vida. O dicho de otra manera promoviendo y construyendo la salud con libertad y responsabilidad (Ventura et al., 2013).



6. Criterios y puntuaciones

Criterios y puntuaciones MacCAT-T
 

CRITERIO SUBCRITERIO PP PT
Comprensión Comprensión de la enfermedad
Comprensión del tratamiento
Compresión de Riesgos y Beneficios
0-2
0-2
0-2
0-6
Apreciación Apreciación de la enfermedad
Apreciación del objetivo general del tratamiento
0-2
0-2
0-4
Razonamiento Consecuencia
Comparativo
Consecuencias generadas
Consistencia Lógica
0-2
0-2
0-2
0-2
0-8
Elección Expresión de una decisión 0-2 0-2 




Criterios y puntuaciones MacCAT-CR 

CRITERIO SUBCRITERIO PP PT
Comprensión Comprensión de la naturaleza del proyecto
Comprensión de la investigación como objetivo primario
Comprensión de la metodología de la investigación
Compresión de riesgos y Beneficios
Compresión de la capacidad para retirarse
4  0-2
1  0-2
3  0-2
4  0-2
1  0-2
0-26
Apreciación El beneficio no es personal
Posibilidad de no beneficio
Posibilidad de retirada
0-2
0-2
0-2
0-4
Razonamiento Consecuencia
Comparativo
Consecuencias generadas
Consistencia Lógica de la elección
0-2
0-2
0-2
0-2
0-8
Elección Expresión de una decisión 0-2 0-2
 
 




Bibliografía
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