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Dal-Re, R. Carné, X. y Gracia, D. (2013). Luces y sombras en la investigación clínica. Madrid: Triacastela; Fundació Víctor Grífols I Lucas. 592 págs
Francisco de Abajo
Unidad de Farmacología Clínica. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Dpto. de Ciencias Biomédicas. Universidad de Alcalá



La investigación clínica es el motor de la medicina. Gracias a ella, enfermedades que hace poco eran intratables, hoy se pueden prevenir o curar. Pero avanzamos tanto y a tal velocidad que con frecuencia olvidamos hacer un alto para reflexionar sobre lo andado, aprender de los errores y desandar el camino si fuese necesario, buscar de nuevo el norte en la brújula y emprender con mayor seguridad la marcha. Este es el principio básico del caminante discreto y es, a mi juicio, la propuesta que nos hacen los Drs. Rafael Dal-Ré, Xavier Carné y Diego Gracia como directores del libro Luces y sombras en la investigación clínica, publicado por Triascastela dentro de su serie de Humanidades Médicas. Es el número 36 de dicha serie y se echaba de menos en ella un título que abordara de forma monográfica la cuestión de la investigación clínica. Este libro viene a llenar ese vacío y aplaudo, por tanto, la iniciativa. Los editores han contado para la ocasión con la ayuda de la Fundación Grifols que viene apoyando y promoviendo excelentes publicaciones en este ámbito, como recuerda Victoria Camps en el Prólogo.



A lo largo de sus casi 600 páginas y 26 capítulos, el libro pretende hacer un análisis crítico de la situación actual de la investigación clínica en sus vertientes metodológica, ética y reguladora, y con ello destacar las fortalezas, identificar las debilidades y proponer posibles soluciones. El propio título del libro sugiere claramente este objetivo y es, sin duda, un gran acierto. Para su elaboración los directores han contado con la colaboración de 43 destacados profesionales del mundo de la investigación clínica y la ética, así como con la contribución de un autor muy particular que, como él mismo dice, no es médico, no es investigador, pero es un protagonista destacado sin el cual la investigación carecería de sentido: el paciente. Todos ellos nos ayudan a tener una visión amplia y diversa de este complejo entramado.
 
Por alguna razón, los directores no han querido dotar al libro de una estructura interna que, por ejemplo, agrupara los capítulos en función de que abordaran aspectos más puramente metodológicos, éticos o reguladores. Es posible que algunos lectores echen esto en falta, pero también es verdad que no pocos capítulos permean los tres escenarios, y no hubiera sido fácil su clasificación.
 
En las últimas décadas se han incorporado novedades metodológicas que han modificado la perspectiva que teníamos de la investigación clínica. Por ejemplo, nuevos diseños para hacer la investigación más eficiente (vgr. diseños adaptativos, ensayos clínicos en conglomerados), nuevas aproximaciones para definir mejor la eficacia y la seguridad de los medicamentos (vgr. farmacogenética y farmacogenómica, biomarcadores y, en general, el papel cada vez más importante de los biobancos), nuevos enfoques para tratar de acercar la investigación a la práctica clínica (vgr. estudios de efectividad comparada), nuevas soluciones para afrontar la complejidad organizativa de la investigación (vgr. trabajo en red, como la inicitativa ECRIN en Europa (European Clinical Research Infrastructures Network), o nuevas herramientas para darle una mayor transparencia y credibilidad a las decisiones reguladoras (vgr. cuantificación de la relación beneficio-riesgo). Todas estas novedades metodológicas se recogen en distintos capítulos del libro. Pero también hay lugar para la reflexión crítica: ¿no hemos llegado demasiado lejos en la complejidad de los ensayos clínicos? ¿Se pueden simplificar manteniendo su calidad? En el libro se hacen propuestas que marcarán con seguridad el futuro del ensayo clínico. Resulta también muy oportuno el análisis que se hace sobre la terminación prematura de los ensayos clínicos, por razones diversas, una práctica demasiado frecuente a la que debería ponerse límites por la posibilidad muy real de introducir sesgos, como se ilustra con diversos ejemplos.
 
La investigación clínica no sólo ha progresado en sus aspectos metodológicos; también lo ha hecho, y de un modo considerable, en sus aspectos éticos y legales.  Cuando el sujeto de investigación es el propio ser humano, dichos aspectos adquieren una importancia máxima. Pero esta consideración, como todo el mundo sabe, es una conquista relativamente reciente, de la última mitad del siglo XX. Antes, la preocupación por la ética de la investigación era escasa y la regulación de la misma prácticamente nula. La sociedad tenía otras preocupaciones y confiaba ciegamente en sus científicos. Como señala el Prof.  Gracia en su excelente capítulo, al científico se le tenía por "persona moralmente intachable... situada más allá del bien y del mal". Esta concepción da un giro copernicano cuando la sociedad toma conciencia de los abusos que se pueden llegar a cometer en nombre de objetivos tan aparentemente nobles como "el bien de la sociedad", el "progreso social" o "la defensa del país". Poner freno a los abusos es el objetivo principal de las regulaciones que a partir de 1974 empiezan a propagarse por el mundo desarrollado. España no fue, en esta ocasión, ajena al cambio y relativamente pronto, en 1978, promulgó un real decreto que establecía dos requisitos fundamentales: la revisión del protocolo del estudio por parte de un Comité de Ensayos Clínicos (luego se llamaría Comité Ético de Investigación Clínica y hoy Comité de Ética de la Investigación) y la autorización administrativa. Después vendrían diversas leyes, reales decretos y ordenes ministeriales que cubren amplias áreas de la investigación biomédica y configuran la situación actual.
 
Es indiscutible que la regulación ha permitido hacer una investigación clínica de más calidad que nunca antes en la historia, y también que se respeten más que nunca los derechos y el bienestar de los participantes en investigación. En poco tiempo el cambio ha sido enorme y podemos estar orgullosos de lo conseguido. Los avances metodológicos y las mayores garantías de respeto por los sujetos son las luces de la investigación clínica. Pero la regulación ha introducido procedimientos administrativos complejos que han convertido la investigación clínica en un laberinto burocrático. Es una experiencia cotidiana la de muchos profesionales que tratan de hacer investigación, a veces para responder a preguntas sencillas pero importantes para su práctica clínica, y que desisten finalmente de llevarla a cabo cuando descubren atónitos el esfuerzo, tiempo y recursos que le tendrían que dedicar para salir airosos del laberinto. La sospecha del "control por el control" en muchas áreas de la investigación resulta ya insoslayable y esta situación requiere un cambio, un cierto retroceso del péndulo (que en tiempos estuvo, es verdad, en el extremo del abuso y ahora está claramente en el extremo opuesto del control excesivo) a una posición más centrada. Y el cambio que se precisa no es otro que el de adaptar la regulación al riesgo de los sujetos que participan en la investigación. Es de puro sentido común que cuando el participante en una investigación no corre un riesgo adicional al de la propia práctica clínica, el nivel de control y exigencia regulatoria debería ser menor que cuando la investigación entraña un riesgo evidente para el sujeto de investigación. Por tanto, en dichas investigaciones algunos procedimientos deberían eliminarse (seguro de responsabilidad civil específico, autorización administrativa), y otros relajarse (consentimiento informado, revisión por los comités de ética de investigación) y, por ahí, podrían (o deberían) ir los cambios legislativos en marcha en Europa y en España, como nos cuentan los responsables de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en su capítulo (además de informarnos de otras novedades importantes como el Registro Español de Ensayos Clínicos).
 
Los complejos procesos burocráticos han tenido otro efecto pernicioso: han arrinconado la deliberación ética. Lo urgente (los trámites administrativos) apenas deja ya tiempo para lo importante (la deliberación ética). Esta cuestión es analizada críticamente en varios capítulos del libro: ¿no se está hurtando a los comités el tiempo y las energías que necesitan para afrontar una evaluación ética de más calado y de realizar un buen seguimiento a los estudios que más lo merecen? ¿Es, incluso, necesario que todos los estudios sean revisados por un comité?
 
Resulta evidente, por otra parte, que el consentimiento informado, uno de los pilares fundamentales, bien que no suficiente, de la ética de la investigación clínica, se ha ido desvirtuando con el paso del tiempo. Es ya muy generalizada la impresión de que se ha convertido en una suerte de contrato, que quizá defiende bien los intereses de los promotores, pero que ha perdido su esencia como proceso de información y comunicación que debe permitir al sujeto valorar, y aceptar en su caso, ser parte activa de la investigación (hay que recordarlo, una vez más: la investigación clínica no se hace en seres humanos sino con seres humanos). Son muy relevadores, en este sentido, los capítulos sobre el consentimiento informado, el papel de los comités y, de manera especial, los dos que se escriben desde la perspectiva de los pacientes, una voz a la que apenas se han prestado oídos y, sin embargo, tan crucial. Nos dan toda una lección de humanidad, incluyendo algunas posiciones comprensibles pero discutibles, como su rechazo sistemático al uso de placebo en el caso de enfermedades raras. Todas estas deficiencias constituyen las sombras de la investigación, pero reconocerlas, como hace este libro, es el primer paso para disiparlas, con inteligencia, sentido ético y la participación de todos los interesados.    
 
Como decía al comienzo, en el libro participan múltiples autores, muchos de ellos farmacólogos clínicos. No es casualidad; la evolución de la metodología, la regulación y la ética de la investigación clínica con medicamentos en España, está muy ligada al comienzo y desarrollo de la Farmacología Clínica como especialidad médica. Y todo indica que los farmacólogos clínicos seguirán jugando en el futuro un papel fundamental, por ejemplo a través de las unidades de investigación clínica que muchos hospitales han creado, y cuyo trabajo en red se está articulando mediante la plataforma SCReN (Spain Clinical Research European Network) para la realización de ensayos clínicos independientes, una de las iniciativas más sobresalientes de los últimos años en nuestro país, pero tan reciente que no ha dado tiempo a que fuera abordada en el libro.
 
Se podrá decir, para concluir, que hay aspectos metodológicos, éticos y reguladores que no se abordan en el libro, lo que sin duda será verdad porque no es un tratado sobre la materia, pero, a buen seguro, no decepcionará a quienes deseen una orientación práctica sobre los problemas y desafíos que plantea la investigación clínica moderna y quieran conocer por qué avenidas transcurrirán las posibles soluciones. A propósito de esta última observación, me viene a la memoria la crítica que un diario neoyorkino hizo a una famosa artista española, ¿recuerdan?: no canta, no baila, no se la pierdan. Tomando prestada la idea se podría decir de este libro: no es de metodología, no es de regulación, no se lo pierdan.





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